Kronologi Kejadian

Pada 13 September 2026, KM Virgo Transport 8 terbalik dan tenggelam di perairan Masalembo, Laut Jawa, dalam pelayaran dari Surabaya menuju Banjarmasin. Kecelakaan ini merupakan salah satu tragedi pelayaran terbesar di Indonesia dalam beberapa tahun terakhir. Hingga 3 Oktober 2026, dari total 243 orang dalam manifes, sebanyak 188 orang telah dievakuasi, terdiri atas 108 orang selamat dan 80 orang meninggal dunia, sedangkan 55 orang lainnya masih dalam pencarian. Sebagai kapal Ro-Ro yang mengangkut penumpang sekaligus kendaraan, KM Virgo Transport 8 memiliki karakteristik risiko tinggi terhadap kehilangan stabilitas. Hingga artikel ini disusun, investigasi resmi Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) belum diumumkan, dan Kementerian Perhubungan menyatakan bahwa cuaca buruk belum ditetapkan sebagai penyebab resmi. Seluruh faktor yang dibahas karenanya bersifat dugaan dan tidak dimaksudkan sebagai kesimpulan akhir.

KM Virgo Transport 8 adalah kapal Ro-Ro berbobot 8.540 GT milik PT Virgo Karya Shipping. Kapal ini merupakan kapal impor dari Jepang yang dibangun pada tahun 1987 dan telah beroperasi selama 39 tahun sebelum dijual ke operator Indonesia pada tahun 2026. Manifes awal mencatat 243 orang di atas kapal, terdiri atas 30 awak kapal, 27 mitra kerja, 59 penumpang dewasa, satu anak, dan 126 pengemudi atau pendamping kendaraan, serta 89 unit kendaraan. Komposisi ini menunjukkan bahwa muatan kendaraan mendominasi kapal. Pencocokan data manifes dengan jumlah orang yang benar-benar berada di kapal masih berlangsung, sehingga angka akhir dapat berubah. KSOP Tanjung Perak memastikan kapal telah mengantongi Sertifikat Keselamatan yang berlaku hingga Februari 2027 dan verifikasi Badan Klasifikasi Indonesia untuk lambung dan permesinan hingga Mei 2027

Kapal berangkat dari Tanjung Perak pada Sabtu, 12 September 2026. Data Kemenhub mencatat keberangkatan pukul 06.52 WIB, sedangkan rekaman AIS menunjukkan kapal baru bergerak sekitar pukul 10.00 WIB. Berdasarkan SOLAS Chapter V, kapal wajib mengaktifkan AIS sejak berangkat. Perbedaan waktu 3 jam 8 menit antara data Kemenhub dan AIS menunjukkan kemungkinan AIS tidak diaktifkan sejak awal atau kapal berhenti di suatu tempat sebelum benar-benar bergerak. Perbedaan ini menunjukkan perlunya verifikasi data waktu oleh KNKT. Urutan kejadian selanjutnya adalah sebagai berikut:

• Pukul 22.33 WIB, sinyal AIS terakhir diterima, dengan kecepatan 12,9 knot (Times Indonesia, 2026).

• Pukul 00.00 WITA, (13 September) nakhoda melaporkan cuaca buruk kepada agen kapal.

• Pukul 02.00 WITA, nakhoda melaporkan kapal miring, kemudian komunikasi terputus.

• Pukul 04.10 WITA, Kantor SAR Banjarmasin menerima laporan resmi kehilangan kontak dari pihak perusahaan.

• Pukul 05.30 WITA, KN SAR Laksamana 241 bertolak menuju lokasi dan diperkirakan tiba sekitar pukul 10.30 WITA (Times Indonesia, 2026).

Kapal kemudian ditemukan dalam kondisi terbalik di perairan Masalembo. Lokasi terakhir kapal berada pada koordinat 4°31'51.82" LS dan 114°2'6.88" BT, sekitar 80 mil laut atau setara dengan ±150 km dari Dermaga SAR Basirih, Kecamatan Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan. Jarak yang menyulitkan pertolongan cepat. 

Pakar lingkungan laut ITS, Dr. Eng. Kriyo Sambodho, S.T., M.Eng., menyebut angin tenggara sekitar 20 knot dengan hembusan 27-30 knot dan gelombang signifikan 1,9-2,0 meter di sekitar lokasi. Saat pencarian berlangsung, tinggi gelombang dilaporkan mencapai 2,5 meter. Menurut Menteri Perhubungan, nakhoda menyampaikan bahwa kemiringan kapal terjadi karena gelombang menghantam sisi kanan. 

Latar Belakang

Tenggelamnya KM Virgo Transport 8 menewaskan 80 orang dan meninggalkan 55 orang hilang. Peristiwa ini bukan kecelakaan biasa karena terjadi di jalur pelayaran padat dan menarik perhatian nasional. Lebih dari itu, kecelakaan ini memperlihatkan bahwa sistem keselamatan pelayaran Indonesia masih memiliki masalah mendasar.

Beberapa masalah serupa sebenarnya sudah ditemukan sebelumnya. Pakar hidrodinamika ITS,  Prof. Ir. I Ketut Aria Pria Utama, M.Sc., Ph.D., menyoroti aspek seakeeping, yaitu kemampuan kapal menghadapi gerakan akibat gelombang, dan menekankan bahwa rute berkarakteristik ekstrem menuntut desain yang sesuai. KNKT juga mendalami kesesuaian peruntukan kapal dengan rute yang dilayani. Masalah lain yang tercatat adalah banyaknya kapal Ro-Ro bekas impor yang beroperasi tanpa evaluasi stabilitas memadai setelah modifikasi.

Kajian ini disusun untuk menelusuri kronologi teknis kejadian, menganalisis faktor-faktor penyebab kecelakaan, serta mengidentifikasi aspek keselamatan yang berpotensi mengalami kegagalan. Tragedi seperti ini tidak dapat dipandang semata-mata sebagai "nasib buruk" atau hanya disebabkan oleh "human error", melainkan hasil dari kegagalan sistemik yang melibatkan berbagai aspek operasional, teknis, dan manajerial.

Kondisi Lingkungan

Data mengenai kondisi lingkungan saat kejadian menunjukkan adanya perbedaan antara laporan resmi dan kesaksian di lapangan. Peneliti Badan Riset dan Inovasi Nasional (BRIN) mencatat tinggi gelombang signifikan di lokasi kejadian berada pada kisaran 1,56 meter dengan periode gelombang enam detik. Secara kalkulasi teknis pelayaran, angka tersebut masuk dalam kategori gelombang sedang, bukan cuaca ekstrem yang membahayakan. KSOP Tanjung Perak juga menyatakan bahwa gelombang setinggi 2 meter tergolong kategori sedang dan aman dilintasi oleh kapal berbobot 8.540 GT.

Namun, kesaksian dari korban selamat menunjukkan kondisi yang berbeda. Salah satu kru KM Virgo menceritakan bahwa kapal miring dengan sangat cepat, lalu terbalik dalam waktu kurang dari 10 menit. Pakar lingkungan laut ITS menyebut angin tenggara sekitar 20 knot dengan hembusan 27-30 knot dan gelombang signifikan 1,9-2,0 meter di sekitar lokasi. Menurut Menteri Perhubungan, nakhoda menyampaikan bahwa kemiringan kapal terjadi karena gelombang menghantam sisi kanan. Perbedaan antara data statistik gelombang dan fakta empiris di lapangan mengindikasikan bahwa faktor penyebab kecelakaan tidak tunggal.

Hasil Temuan KNKT Sejauh Ini

Hingga artikel ini disusun, KNKT masih berada dalam fase pengumpulan data dan wawancara, belum masuk ke analisis akhir. Ketua KNKT Soerjanto Tjahjono menyatakan timnya baru dalam fase pengumpulan data lapangan dan interview, belum melakukan analisis. Kopaska dan Dislambair TNI AL menemukan beberapa barang bukti di reruntuhan pada 16 September 2026, yang akan menjadi bahan investigasi KNKT. Isi spesifik bukti tersebut belum diumumkan ke publik.

Analisis Three Condition Stability (MBGK)

Berdasarkan SOLAS Chapter II-1, Part B-1 (Stability), setiap kapal penumpang dan kapal barang harus memenuhi persyaratan stabilitas yang ditetapkan dalam International Code on Intact Stability (2008 IS Code). Regulasi ini mengatur bahwa kapal harus memiliki stabilitas yang cukup dalam kondisi intact (tidak rusak) dan stabilitas kerusakan (damage stability) yang memadai. Salah satu faktor dalam tenggelamnya KM Virgo Transport 8 adalah stabilitas kapal. Dalam dunia maritim, stabilitas kapal diatur oleh konsep yang dikenal sebagai MGBK (Three Condition Stability). Untuk memahami MGBK, perlu dipahami hubungan antara empat titik penting dalam stabilitas kapal:

• Titik K (Keel)

  Titik terendah kapal, menjadi referensi untuk mengukur ketinggian titik lainnya.

• Titik B (Buoyancy) 

  Titik pusat gaya apung yang bekerja pada kapal. Posisi B berubah saat kapal miring.

• Titik G (Gravity) 

  Titik pusat berat kapal. Posisi G dipengaruhi oleh distribusi muatan, bahan bakar, air ballast, dan kendaraan.

• Titik M (Metacenter) 

  Titik pusat lengkung lintasan titik B saat kapal miring. Posisi M relatif tetap untuk sudut kemiringan kecil.

MGBK sendiri merupakan tiga kondisi stabilitas kapal yang terdiri dari:

1. Stabil (Stable Equilibrium)

   Kondisi di mana kapal, setelah miring karena pengaruh luar (gelombang, angin, atau pergeseran muatan), akan kembali ke posisi tegak secara alami. Ini terjadi ketika titik M (Metacenter) berada di atas titik G (Gravity) . Dengan kata lain, GM (Metacentric Height) bernilai positif. Semakin besar GM positif, semakin stabil kapal.

2. Netral (Neutral Equilibrium)

   Kondisi di mana kapal tetap miring pada sudut tertentu dan tidak kembali ke posisi tegak, tetapi juga tidak terus miring. Dalam kondisi ini, titik M (Metacenter) berimpit dengan titik G (Gravity) , sehingga GM = 0. Kapal berada dalam keseimbangan yang rapuh, sedikit gangguan saja bisa membuatnya masuk ke kondisi labil.

3. Labil (Unstable Equilibrium) Kondisi di mana kapal terus miring hingga akhirnya terbalik. Ini terjadi ketika titik M (Metacenter) berada di bawah titik G (Gravity), sehingga GM bernilai negatif. Dalam kondisi ini, tidak ada gaya yang cukup untuk mengembalikan kapal ke posisi tegak.

Stabilitas kapal ditentukan oleh posisi relatif antara G dan M:

• Jika G di bawah M kapal stabil (GM positif).

• Jika G berimpit dengan M kapal netral (GM = 0).

• Jika G di atas M  kapal labil (GM negatif).

Ada tiga faktor utama yang menyebabkan transisi cepat ini:

1. Free Surface Effect (Efek Permukaan Bebas)

   Free surface effect adalah fenomena di mana cairan di dalam tangki (bahan bakar, air ballast, atau air yang masuk) bergerak bebas saat kapal miring. Gerakan ini menggeser titik G (Gravity) ke atas dan ke samping, yang secara langsung mengurangi nilai GM (Metacentric Height).

   Dalam kasus KM Virgo, dugaan adanya kebocoran atau masuknya air ke dek kendaraan (terutama melalui ramp door yang dimodifikasi tanpa evaluasi stabilitas) menciptakan free surface effect yang signifikan. Air yang masuk ke dek kendaraan akan bergerak bebas saat kapal miring, memperburuk kemiringan dan mempercepat transisi ke kondisi labil.

2. Pergeseran Muatan Kendaraan (Cargo Shifting)

   KM Virgo mengangkut 89 unit kendaraan, dengan 126 pengemudi atau pendamping. Muatan kendaraan mendominasi kapal. Jika kendaraan tidak terikat dengan baik, maka saat kapal miring, kendaraan akan bergeser ke satu sisi.

   Menurut IMO (2020) dalam SOLAS Chapter II-1, Part B-1 (Stability), pergeseran muatan dapat menyebabkan kenaikan titik G dan pergeseran G ke samping, yang secara langsung meningkatkan momen miring (heeling moment). Semakin banyak kendaraan yang bergeser, semakin besar momen miring, dan semakin cepat kapal mencapai sudut kritis yang tidak dapat dipulihkan.

3. Modifikasi Ramp Door Tanpa Evaluasi Stabilitas

   Penambahan dua ramp door tanpa evaluasi stabilitas yang memadai adalah faktor kunci lainnya. Ramp door yang lebih besar atau lebih berat dapat:

• Meningkatkan berat di atas (menaikkan titik G)

• Mengubah distribusi berat secara keseluruhan

• Menciptakan jalur masuk air yang lebih besar jika terjadi kebocoran

Analisis Menggunakan AcciMap

AcciMap adalah teknik analisis kecelakaan berbasis sistem yang dikembangkan Rasmussen (1997) untuk memetakan penyebab kecelakaan dalam sistem sosioteknik kompleks. Menurut Branford, Naikar, dan Hopkins (2009), AcciMap melibatkan konstruksi diagram multi-lapis di mana berbagai penyebab kecelakaan disusun menurut jarak kausalnya dari outcome, terdiri atas empat level, diantaranya External, Organisational, Physical/Actor Events, Processes and Conditions, serta Outcomes.

Pemilihan AcciMap sebagai kerangka analisis dalam kasus KM Virgo dilatarbelakangi oleh karakter kecelakaan ini sebagai kecelakaan organisasi yang melibatkan banyak aktor, mulai dari regulator hingga awak kapal, sehingga mampu menelusuri keterkaitan faktor-faktor lintas level yang berkontribusi terhadap kejadian. Selain itu, semakin tinggi level tindakan korektif yang dihasilkan, semakin luas pula kelas kejadian yang dapat dicegah di masa depan. Kerangka ini juga telah digunakan dalam berbagai investigasi kecelakaan besar, seperti Glenbrook train crash, Esso Longford, serta sejumlah kecelakaan kapal feri seperti Sewol, sehingga relevan dan kredibel untuk diterapkan dalam analisis KM Virgo.

Klasifikasi Accimap pada KM Virgo

1. External Level

• E1 - regulasi impor kapal bekas dari Jepang tidak ketat

Kapal bekas yang masuk ke dalam sistem pelayaran memerlukan pengendalian dan pemeriksaan untuk memastikan kesesuaian kondisi teknisnya dengan standar keselamatan yang berlaku. Regulasi yang kurang ketat berpotensi memberikan celah terhadap masuknya kapal yang memerlukan evaluasi teknis lebih lanjut.

• E2 - pengawasan KSOP dan BKI tidak memadai

Pengawasan terhadap perubahan konstruksi atau konfigurasi kapal merupakan bagian penting dalam memastikan bahwa modifikasi tidak menurunkan keselamatan kapal. Dalam kasus ini, pengawasan terhadap modifikasi kapal diduga belum mampu memastikan dilakukannya evaluasi stabilitas secara memadai.

• E3 - standar keselamatan Ro-Ro belum sepenuhnya diterapkan

Penerapan standar keselamatan yang tidak optimal dapat menyebabkan beberapa lapisan pertahanan keselamatan tidak berjalan sebagaimana mestinya, baik dalam aspek teknis maupun operasional.

• E4 - kebijakan flag of convenience

Perubahan status/registrasi kapal dari Mongolia menuju Indonesia menjadi salah satu konteks eksternal dalam sistem pengelolaan kapal. Namun, faktor ini tidak boleh langsung dianggap sebagai penyebab kecelakaan.

• E5 - keterbatasan sumber daya SAR di perairan terpencil

Keterbatasan sumber daya pencarian dan pertolongan di wilayah perairan terpencil dapat memengaruhi kemampuan sistem dalam memberikan respons setelah kondisi darurat terjadi.

2. Organisational Level

• O1 - manajemen keselamatan PT Virgo Karya Shipping tidak memadai

• O2 - verifikasi manifes tidak akurat

• O3 - pemeriksaan pra-keberangkatan tidak memadai

• O4 - modifikasi ramp door tanpa evaluasi stabilitas

• O5 - alarm darurat tidak berfungsi

• O6 - pelatihan awak tidak memadai

• O7 - prosedur tanggap darurat tidak jelas

• O8 - budaya keselamatan lemah

3. Physical/Actor Level

• P1 - cuaca buruk

laporan cuaca buruk pada 00.00 WITA

• P2 - kondisi stabilitas kapal tidak terverifikasi 

• P3 - kapal mengalami kemiringan yang terjadi pada 02.00 WITA

• P4 - penanganan kondisi kemiringan tidak optimal

• P5 - komunikasi ke SAR terlambat, komunikasi terputus dan laporan ke SAR pada 04.10 WITA

• P6 - peringatan/evakuasi terganggu

menurut sanksi, sistem alarm darurat memang tidak berfungsi

• P7 - kapasitas respons SAR terbatas 

KN SAR datang pada 05.30 WITA, kapal sudah terbalik dan tenggelam

• P8 - informasi manifes tidak akurat dalam proses pencarian/evakuasi

4. Outcomes Level

• C1 - kapal terbalik dan tenggelam 

• C2 - korban manusia

108 orang dilaporkan selamat, 78 orang meninggal dunia, dan 57 orang masih dinyatakan hilang.

• C3 - kendaraan hilang

89 kendaraan yang berada di kapal turut hilang akibat tenggelamnya kapal.

• C4 - kerugian finansial dan dampak reputasi

Analisis Menggunakan HFACS

Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) merupakan metode analisis yang digunakan untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasikan faktor manusia yang berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan. HFACS dicetuskan dan dikembangkan oleh dua ilmuwan perilaku Amerika Serikat, yaitu Dr. Scott A. Shappell dan Dr. Douglas A. Wiegmann. Metode ini dikembangkan berdasarkan konsep Swiss Cheese Model yang menjelaskan bahwa kecelakaan dapat terjadi akibat kelemahan pada berbagai lapisan pertahanan keselamatan. Oleh karena itu, HFACS tidak hanya berfokus pada kesalahan individu, tetapi juga mempertimbangkan kondisi yang mendukung tindakan tidak aman, kelemahan pengawasan, serta pengaruh organisasi terhadap keselamatan. 

Dalam sektor maritim, HFACS dikembangkan menjadi Human Factors Analysis and Classification System for Maritime Accidents (HFACS-MA). Menurut Chen et al. (2013), metode ini mengelompokkan faktor kecelakaan ke dalam lima tingkatan, yaitu Unsafe Acts, Preconditions, Unsafe Supervision, Organizational Influences, dan External Factors. Pengelompokan ini membantu analisis dilakukan secara sistematis, mulai dari tindakan awak kapal hingga faktor organisasi dan kondisi di luar kendali langsung pihak terkait.

HFACS-MA digunakan untuk menganalisis kecelakaan KM Virgo Transport 8 dengan menelusuri keterkaitan faktor manusia, operasional, organisasi, dan lingkungan pelayaran. Analisis ini didasarkan pada informasi yang tersedia dan bersifat awal, sehingga setiap faktor yang diidentifikasi perlu diverifikasi melalui bukti teknis dan hasil investigasi resmi. 

Pemilihan metode HFACS didasarkan pada penggunaannya dalam lebih dari 60% studi kecelakaan maritim untuk menganalisis jaringan faktor laten dan aktif (Hulme et al., 2019). Metode ini relevan untuk kasus KM Virgo karena melibatkan empat tersangka yang mencakup level kapal dan manajemen darat. Selain itu, HFACS telah diterapkan pada kecelakaan kapal feri Ro-Ro, seperti Chinese Eastern Star, Korean Sewol, dan Thai Phoenix, yang memiliki pola kecelakaan serupa. Kode Equipment Design and Specification (i.9) juga relevan untuk menganalisis modifikasi ramp door pada KM Virgo.

Klasifikasi HFACS-MA pada KM Virgo

1. Level 1: Unsafe Acts

1. Decision Errors

• Keputusan nahkoda untuk tetap berlayar meskipun cuaca memburuk

• Keterlambatan pelaporan saat kapal mulai miring

2. Skill-based Errors

• Awak kapal tidak segera mengevakuasi penumpang

3. Perceptual Errors

• Penumpang di kabin ekonomi sulit keluar

4. Routine violations 

• Pengikatan kendaraan tidak sesuai standar, beberapa kendaraan hanya diikat bagian depan

5. Exceptional violations

• Adanya dugaan kelebihan muatan

2. Level 2: Preconditions for Unsafe Acts

1. Adverse Mental States

• Kelelahan awak kapal akibat pelayaran malam

• Kurang kesadaran situasi ketika kapal mulai miring

2. Adverse Phycological States

• Kelelahan fisik akibat jam kerja yang panjang

3. Physical/Mental Limitations 

• Keterbatasan kemampuan awak kapal dalam menangani kondisi darurat

4. Interpersonal Resource Mismanagement 

• Komunikasi antara nahkoda, agen, dan otoritas SAR tidak efektif, menyebabkan keterlambatan pelaporan selama 2 jam lebih 10 menit

5. Personal Readiness

• Kesediaan awak kapal dalam menghadapi cuaca buruk tidak memadai

3. Level 3: Unsafe Supervision 

1. Inadequate Supervision 

• Pengawasan operasional oleh manager cabang tidak optimal

• Pemeriksaan pra-keberangkatan tidak memadai

2. Planned Inappropriate Operations 

• Pengawasan muatan dan pengikatan kendaraan tidak nemada

3. Failed to Correct Problem

• Sistem alarm darurat tidak diuji fungsi

• Pelatihan awak kapal tidak memadai

4. Supervisory violations

• Tidak ada tindakan korektif terhadap laporan cuaca buruk sebelum keberangkatan

4. Level 4: Organizational Influences

1. Resource Management 

• Alokasi sumber daya untuk perawatan kapal dan pelatihan awak tidak memadai

• Keterbatasan tenaga kerja

2. Organizational Climate

• Budaya keselamatan perusahaan lemah

• Tekanan komersial untuk tetap berlayar

3. Organizational Process

• Verifikasi manifes tidak akurat (243 orang dan aktualnya berbeda)

• Prosedur tanggap darurat tidak jelas

5. Level 5: External Factors

1. Legislation Gaps (Celah Regulasi)

• Regulasi kapal impor tidak ketat, kapal berusia 39 tahun bisa masuk dan beroperasi secara menyeluruh

• Kebijakan flag of convenience, kapal sempat berbendera Mongolia sebelum beralih ke Indonesia pada April 2026

2. Administration Oversights (Kelalaian Pengawasan Administratif)

• Pengawasan KSOP Tanjung Perak terhadap modifikasi kapal tidak memadai, sertifikatnya diterbitkan tanpa verifikasi menyeluruh 

• Pengawasan BKI terhadap penambahan 2 ramp door tidak memadai

3. Design Flaws (Cacat Desain dari Standar Regulasi)

• Standar keselamatan kapal Ro-Ro penumpang belum sepenuhnya diterapkan pada kapal bekas impor

4. Certification Issues

• Sertifikat Kelaiklautan Kapal diterbitkan meskipun ada dugaan modifikasi yang mempengaruhi stabilitas kapal

Analisis Menggunakan FTA (Fault Tree Analysis)

FTA (Fault Tree Analysis) adalah metode analisis kecelakaan yang membangun pohon kesalahan dari top event hingga basic cause untuk mengidentifikasi hubungan logis horizontal antar penyebab kecelakaan.

Pemilihan metode Fault Tree Analysis (FTA) didasarkan pada kemampuannya dalam mengidentifikasi akar penyebab teknis (basic cause) suatu kecelakaan. Metode ini telah diterapkan dalam analisis kecelakaan kapal feri Ro-Ro di Selat Bali, seperti KMP Rafelia II (2016) dan KMP Yunicee (2021), yang mengidentifikasi tujuh intermediate events dan sebelas basic events yang serupa dengan dugaan penyebab kecelakaan KM Virgo. Selain itu, FTA melengkapi HFACS-MA melalui pemetaan hubungan logis horizontal, juga memungkinkan pemisahan antara penyebab teknis dan faktor manusia sehingga analisis penyebab kecelakaan menjadi lebih terstruktur.

Klasifikasi pada KM Virgo:

• Top Event: kapal terbalik dan tenggelam.

• Intermediate Events

• M1 hilangnya stabilitas kapal

• M2 masuknya air ke dek kendaraan

• M3 pergeseran muatan kendaraan

• M4 kemiringan kapal berlebihan

• M5 komunikasi darurat terputus

• M6 keterlambatan evakuasi.

• Basic Causes

• X1 modifikasi ramp door tanpa evaluasi stabilitas

• X2 distribusi muatan tidak seimbang

• X3 pengikatan kendaraan tidak sesuai standar

• X4 kelebihan muatan kendaraan

• X5 cuaca buruk

• X6 alarm darurat tidak berfungsi

• X7 pemeriksaan pra-keberangkatan tidak memadai

• X8 verifikasi manifes tidak akurat

• X9 keterlambatan pelaporan ke SAR

• X10 pelatihan awak tidak memadai

• X11 prosedur tanggap darurat tidak jelas.

Bentuk diagram FTA:

T > OR > M1, M2, M3

• M1 > AND > M4, M5

• M4 > AND > X1, X2

• M5 > AND > X3, X4

• M2 > OR > M6, M7

• M6 > OR > X5, X6, X9, X10, X11

• M7 > (oval, tidak diurai)

• M3 > AND > X7, X8

Keterangan kode pada Fault Tree Analysis

Penggabungan Metode Fault Tree Analysis dan HFACS-MA 

Berdasarkan hasil dari Fault Tree Analysis, Didapatkan 11  basic cause dari kejadian tenggelamnya kapal, diantaranya terdapat 5 basic cause yang dipengaruhi oleh human factor, yaitu:

• X2 distribusi muatan tidak seimbang

• X3 pengikatan kendaraan tidak sesuai standar

• X4 kelebihan muatan kendaraan

• X9 keterlambatan pelaporan ke SAR

• X11 prosedur tanggap darurat tidak jelas

Basic cause yang dipengaruhi human factor diturunkan pada metode HFACS-MA sesuai dengan kategori pada level Unsafe Acts. Selanjutnya, analisis dilanjutkan ke level yang lebih tinggi, yakbi Preconditions for Unsafe Acts (A), Unsafe Supervision (B), Organizational Influences (C), dan External Factors (D). Pemberian kode untuk analisis HFACS-MA disajikan pada Tabel 2.

Tabel 2. Kode Analisis HFACS-MA (Chen et al., 2013)

Diagram logis penyebab kecelakaan disusun setelah analisis FTA dan HFACS-MA selesai. Tahap pertama adalah menempatkan diagram pohon kesalahan FTA di sisi kiri sesuai dengan kode analisis FTA. Tahap kedua adalah menyusun diagram dari hasil masing-masing basic cause yang dipengaruhi human factor dengan metode HFACS-MA di sisi kanan sesuai dengan kode analisis HFACS-MA. Diagram logis ini disusun secara runtut untuk mengetahui faktor-faktor penyebab kecelakaan.

Evaluasi Mitigasi dan Implikasi Pencegahan

1. Eliminasi (Elimination)

Eliminasi dilakukan dengan menghilangkan sumber bahaya sebelum kapal beroperasi.

• Membatalkan atau menunda keberangkatan ketika kondisi cuaca dan gelombang diperkirakan melampaui batas operasi aman kapal.

• Menghentikan pelayaran apabila kapal mengalami kemiringan tidak normal atau ditemukan indikasi gangguan stabilitas yang berbahaya.

• Melarang keberangkatan jika jumlah penumpang, kendaraan, atau distribusi muatan belum diverifikasi dan berpotensi membahayakan keselamatan.

2. Substitusi (Substitution) 

Substitusi dilakukan dengan mengganti pilihan yang berisiko tinggi dengan alternatif yang lebih aman. 

• Mengganti rute pelayaran yang menghadapi kondisi cuaca berbahaya dengan rute alternatif yang telah dinilai aman.

• Menggunakan kapal pengganti yang memiliki karakteristik stabilitas, kemampuan menghadapi gelombang (seakeeping), dan kapasitas yang lebih sesuai dengan kondisi rute.

• Mengganti metode pemuatan kendaraan yang berpotensi menyebabkan distribusi berat tidak merata dengan pola pemuatan yang lebih aman dan sesuai perhitungan stabilitas.

3. Rekayasa Teknik (Engineering Control) 

Pengendalian ini dilakukan melalui perbaikan desain, sistem teknis, dan peralatan kapal untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kecelakaan. 

• Melakukan evaluasi stabilitas kapal, termasuk pengaruh distribusi kendaraan, berat muatan, titik berat, kondisi tangki, dan kemungkinan permukaan bebas cairan (free surface effect).

• Memastikan kendaraan terikat menggunakan sistem pengamanan (lashing) yang sesuai serta ditempatkan berdasarkan rencana pemuatan agar tidak bergeser saat kapal menghadapi gelombang.

• Memeriksa fungsi sistem pompa bilga, pintu kedap air, sistem drainase geladak kendaraan, serta integritas lambung untuk mengurangi risiko masuknya air dan penurunan stabilitas.

• Memasang atau memastikan ketersediaan sistem pemantauan cuaca, radar, GPS, AIS, dan alarm kemiringan kapal (heel alarm) sesuai kebutuhan dan ketentuan keselamatan.

• Memastikan sistem komunikasi darurat dan perangkat penolong dapat digunakan dengan cepat ketika terjadi kondisi kritis.

4. Pengendalian Administratif (Administrative Control) 

Pengendalian administratif dilakukan melalui prosedur, pengawasan, pelatihan, dan pengaturan operasional. 

• Menerapkan prosedur penilaian cuaca sebelum keberangkatan dan selama pelayaran berdasarkan informasi BMKG serta batas operasi kapal.

• Menetapkan prosedur pemuatan kendaraan, pemeriksaan distribusi berat, pengikatan kendaraan, dan verifikasi jumlah seluruh orang di atas kapal.

• Melaksanakan pemeriksaan kelaiklautan, pemeliharaan berkala, serta evaluasi kesesuaian kapal dengan rute dan jenis muatannya.

• Melatih awak kapal dalam menghadapi keadaan darurat, termasuk prosedur ketika kapal miring, evakuasi penumpang, penggunaan alat penolong, dan komunikasi dengan tim SAR.

• Menetapkan prosedur pelaporan segera ketika kapal mengalami kemiringan tidak normal, gangguan mesin, atau perubahan cuaca yang membahayakan.

5. Alat Pelindung Diri dan Alat Penolong 

APD tidak dapat mencegah kapal terbalik, tetapi perlengkapan keselamatan individu dan alat penolong dapat meningkatkan peluang bertahan hidup saat keadaan darurat. 

• Memastikan jaket penolong tersedia sesuai jumlah orang yang diizinkan berada di kapal, mudah dijangkau, sesuai ukuran, dan dalam kondisi layak.

• Memastikan sekoci, rakit penolong, alat pelontar tali, serta perlengkapan penunjang evakuasi tersedia dan dapat digunakan sesuai ketentuan.

• Menyediakan lampu penanda, peluit, dan perlengkapan penolong lain yang diperlukan untuk membantu proses pencarian pada malam hari atau saat jarak pandang terbatas.

• Melatih seluruh penumpang dan awak kapal mengenai lokasi serta cara penggunaan jaket penolong dan prosedur evakuasi melalui pengarahan keselamatan sebelum pelayaran.

• Memastikan awak kapal menggunakan perlengkapan pelindung yang sesuai dengan tugasnya, tanpa mengabaikan prioritas evakuasi penumpang.

Daftar Pustaka

Althariq, M.R., Dhani, M.R., Resmi, F., and Pradhana, A.T. 2025. Kombinasi FTA dan HFACS dalam Menganalisis Penyebab Kecelakaan Forklift. Seminar Nasional Maritim Sains Teknologi Terapan (MASTER) 2025. Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya.

Branford, K., Naikar, N. and Hopkins, A. 2009 Guidelines for AcciMap Analysis, in Hopkins, A. Learning from High Reliability Organisations. Sydney: CCH Australia, pp. 193-212.

Cohen, T.N., Wiegmann, D.A. and Shappell, S.A. 2015. Evaluating the Reliability of the Human Factors Analysis and Classification System. Aerospace Medicine and Human Performance, 86(8), pp. 728-735. doi: 10.3357/AMHP.4218.2015. diakses: 10 Oktober 2026

Hulme, A., Stanton, N.A., Walker, G.H., Waterson, P. and Salmon, P.M. 2019. What do applications of systems thinking accident analysis methods tell us about accident causation? A systematic review of applications between 1990 and 2018. (https://eprints.soton.ac.uk/432439), diakses: 5 Oktober 2026.

International Maritime Organization 2020 SOLAS: Consolidated Edition 2020. 7th edn. London: International Maritime Organization.

Katadata. 2026. Marak Kecelakaan Kapal, Pengawasan Muatan B3 Kapal Perlu Diperketat. (https://katadata.co.id/berita/industri/6aa8f0ec70bb4/marak-kecelakaan-kapal-pengawasan-muatan-b3-kapal-perlu-diperketat), diakses: 3 Oktober 2026.

Kementerian Perhubungan Republik Indonesia. 2016. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 30 Tahun 2016. 

Metro TV. 2026. Wamenhub: Nakhoda KM Virgo Transport 8 Diperiksa. (https://www.metrotvnews.com/read/kpLCQ5M2-wamenhub-nakhoda-km-virgo-transport-8-diperiksa), diakses: 5 Oktober 2026.

Occupational Safety and Health Administration (OSHA). 2016. Recommended Practices for Safety and Health Programs (OSHA 3885). Washington, DC: US Department of Labor. (https://www.osha.gov/Publications/OSHA3885.pdf), diakses: 6 Oktober 2026.

Reuters 2026. Indonesia continues search for hundreds missing in capsized ship. 20 September. (https://gcaptain.com/indonesia-continues-search-for-hundreds-missing-in-capsized-ship/), diakses: 3 Oktober 2026.

Times Indonesia 2026. Tragedi KM Virgo Transport 8, Pakar ITS Warnai Pentingnya Standar Desain dan Sloshing Effect. (https://timesindonesia.co.id/peristiwa-nasional/608704/tragedi-km-virgo-transport-8-pakar-its-warnai-pentingnya-standar-desain-dan-sloshing-effect), diakses: 3 Oktober 2026.

Voice of Indonesia (RRI). 2026. Minister Commits to Thorough Review of KM Virgo Transport 8 Incident. (https://rri.co.id/en/national/2726741/minister-commits-to-thorough-review-of-km-virgo-transport-8-incident), diakses: 3 Oktober 2026.

Youssef, E.A., El-Sayed, S.F. and Abdelkader, S. (2023) Maritime Accident Analysis Using Modified HFACS-MA. Maritime Research and Technology, 2(2). https://dx.doi.org/10.21622/MRT.2023.02.2.133, diakses: 3 Oktober 2026.