Kronologi Kejadian

Pada Rabu, 1 Juli 2026, terjadi insiden ledakan di PT Raw Botanical Nusantara yang berlokasi di Semarang, Jawa Tengah. Berdasarkan kronologi awal yang disampaikan Kementerian Perindustrian, sekitar pukul 09.30 WIB mulai terlihat indikasi overheat pada mesin produksi bertekanan tinggi. Selanjutnya, pada rentang pukul 09.45 hingga 09.56 WIB, terjadi ledakan pada tabung sterilisasi di ruang produksi bagian belakang.

Ledakan disertai suara keras yang dilaporkan terdengar hingga ke luar kawasan industri. Besarnya energi yang dilepaskan menyebabkan sebagian atap dan struktur bangunan ruang produksi mengalami kerusakan, disertai material bangunan yang berhamburan di sekitar area kejadian. Pekerja yang berada di sekitar area tabung sterilisasi turut menjadi korban akibat paparan ledakan dan reruntuhan material bangunan.

Akibat insiden tersebut, satu orang pekerja dilaporkan meninggal dunia, sedangkan tujuh pekerja lainnya mengalami luka bakar dengan tingkat keparahan yang bervariasi, mulai dari ringan hingga sedang. Seluruh korban selanjutnya dievakuasi dan mendapatkan penanganan medis. Setelah menerima laporan kejadian, personel kepolisian, Dinas Pemadam Kebakaran, tenaga medis, serta instansi teknis terkait mendatangi lokasi untuk melakukan evakuasi korban, mengamankan area kejadian, dan menangani kondisi darurat. Aktivitas produksi kemudian dihentikan sementara untuk mendukung proses penanganan dan investigasi.

Pihak kepolisian bersama instansi teknis melakukan pengumpulan bukti awal dan olah tempat kejadian perkara (TKP) untuk menelusuri penyebab ledakan, termasuk kemungkinan adanya unsur kelalaian. Hingga kajian ini disusun, hasil investigasi resmi mengenai penyebab pasti insiden belum dipublikasikan oleh pihak berwenang. Oleh karena itu, faktor-faktor penyebab yang dibahas dalam kajian ini merupakan kemungkinan faktor berdasarkan analisis dan literatur, serta tidak dimaksudkan sebagai kesimpulan mengenai penyebab kecelakaan yang sebenarnya.

Latar Belakang

Kecelakaan kerja yang melibatkan bejana tekan (pressure vessel), termasuk tabung sterilisasi bertekanan dan bersuhu tinggi, merupakan salah satu jenis insiden industri yang berpotensi menimbulkan dampak fatal apabila terjadi kegagalan pengendalian tekanan. Berbagai studi menunjukkan bahwa kegagalan pada bejana tekan jarang disebabkan oleh satu faktor tunggal, melainkan oleh akumulasi beberapa kondisi yang saling berkaitan, baik dari sisi manusia, peralatan, metode kerja, material, sistem pengukuran, maupun lingkungan kerja.

Kajian ini disusun dengan tujuan menelusuri rangkaian kejadian secara teknis, mengidentifikasi faktor-faktor yang berpotensi menjadi penyebab ledakan, serta memetakan titik-titik keselamatan kerja yang diduga memiliki celah dalam kasus ini. Harapannya, hasil kajian dapat memberi pemahaman yang lebih utuh mengenai pentingnya sistem keselamatan kerja yang andal pada industri yang mengoperasikan peralatan bertekanan tinggi. 

Seluruh pembahasan pada kajian ini bersifat preventif dan edukatif, bukan penetapan penyebab pasti kecelakaan. Analisis ini disusun berdasarkan tinjauan literatur serta karakteristik umum kegagalan bejana tekan, sementara kesimpulan yang bersifat final tetap menunggu hasil investigasi resmi dari pihak berwenang.

Analisis Fishbone Diagram (6M)

Fishbone Diagram, atau dikenal juga sebagai Diagram Ishikawa, merupakan alat analisis yang dikembangkan oleh Kaoru Ishikawa untuk mengidentifikasi berbagai kemungkinan penyebab suatu masalah secara terstruktur (Ishikawa, 1986). Diagram ini menggambarkan hubungan sebab-akibat dalam bentuk kerangka menyerupai tulang ikan, di mana "kepala ikan" merepresentasikan masalah atau efek utama, sedangkan "tulang-tulang" cabangnya merepresentasikan kategori-kategori penyebab. 

Dalam konteks industri manufaktur, kategori yang umum digunakan dikenal sebagai 6M, yaitu Man (manusia), Machine (mesin/peralatan), Method (metode kerja), Material (bahan), Measurement (pengukuran), dan Environment (lingkungan kerja). Metode ini telah banyak digunakan dalam analisis kecelakaan kerja di Indonesia, di antaranya untuk menelusuri akar penyebab insiden pada proyek konstruksi maupun fasilitas produksi (Zulkarnain et al., 2023; Moniaga & Rompis, 2019).

1. Kepala Ikan (Efek Utama)

Ledakan tabung sterilisasi bertekanan tinggi di area produksi PT Raw Botanical Nusantara yang mengakibatkan satu pekerja meninggal dunia, tujuh pekerja mengalami luka bakar, kerusakan pada struktur bangunan, dan terhentinya operasional produksi. Efek ini menjadi titik pangkal penelusuran seluruh kategori penyebab pada 6M berikut.

2. Kategori Man (Manusia)

Kemungkinan penyebab yang berasal dari faktor manusia meliputi keterbatasan kompetensi operator dalam mengenali tanda-tanda peningkatan tekanan abnormal, ketidakpatuhan terhadap Standar Operasional Prosedur (SOP), kelelahan atau penurunan tingkat kewaspadaan operator saat proses sterilisasi berlangsung, serta pengawasan supervisor yang diduga belum berjalan optimal.

Proses sterilisasi bertekanan tinggi memerlukan kewaspadaan dan disiplin tinggi dari operator, mengingat proses ini melibatkan parameter suhu dan tekanan yang harus dipantau secara konsisten. Apabila operator kurang terlatih dalam membaca indikator tekanan atau tidak sepenuhnya memahami prosedur tanggap saat terjadi anomali, maka peluang keterlambatan respons terhadap kondisi abnormal berpotensi meningkat. Demikian pula, kondisi kelelahan kerja dapat menurunkan tingkat kewaspadaan operator terhadap perubahan kecil pada parameter operasi yang sebenarnya menjadi tanda peringatan dini.

Apabila faktor manusia ini benar terjadi, dampaknya dapat berupa keterlambatan tindakan korektif pada saat tekanan mulai melampaui ambang batas aman, sehingga kondisi yang semestinya dapat dikendalikan sejak dini justru berkembang menjadi situasi kritis yang berujung pada kegagalan tabung.

Rekomendasi pencegahan yang dapat diterapkan antara lain:

• Menyelenggarakan pelatihan dan sertifikasi kompetensi operator bejana tekan secara berkala, termasuk penyegaran (refresh training).

• Menerapkan pengaturan jam kerja dan shift yang wajar untuk mencegah kelelahan berlebih pada operator.

• Memperkuat pengawasan aktif oleh supervisor dan petugas K3 (HSE) selama proses sterilisasi berlangsung.

3. Kategori Machine (Mesin/Peralatan)

Dari sisi peralatan, kemungkinan penyebab meliputi katup pengaman (safety valve) yang tidak berfungsi optimal, korosi atau kelelahan material pada dinding tabung, serta komponen tabung yang telah melewati usia pakai tanpa penggantian atau perawatan yang memadai.

Katup pengaman merupakan komponen yang berfungsi melepaskan tekanan berlebih secara otomatis agar tabung tidak mengalami overpressure. Jika komponen ini tidak diuji-fungsi secara berkala, kemungkinan terjadinya kegagalan pelepasan tekanan pada saat dibutuhkan menjadi lebih besar. Selain itu, dinding tabung yang mengalami korosi atau kelelahan material akibat usia pakai dan paparan suhu tinggi yang berulang berpotensi menurunkan kekuatan struktural tabung, sehingga tabung menjadi lebih rentan gagal meskipun tekanan operasi berada pada rentang yang biasa digunakan.

Kegagalan katup pengaman maupun penurunan kekuatan struktural tabung berpotensi menjadi jalur langsung menuju pelepasan energi secara tiba-tiba, yang pada akhirnya bermanifestasi sebagai ledakan.

Rekomendasi pencegahan yang dapat dilakukan antar lain:

• Melaksanakan uji fungsi katup pengaman secara rutin (pop test) sesuai jadwal yang ditetapkan produsen atau standar yang berlaku.

• Menjalankan program perawatan preventif dan prediktif, termasuk pengukuran ketebalan dinding tabung secara berkala.

• Melakukan penggantian komponen kritis sesuai rekomendasi vendor atau hasil inspeksi teknis.

4. Kategori Method (Metode Kerja)

Kemungkinan penyebab pada kategori ini meliputi SOP pengoperasian tabung sterilisasi yang diduga tidak diikuti secara konsisten, tidak tersedianya prosedur baku untuk kondisi darurat saat tekanan meningkat secara abnormal, serta prosedur inspeksi pra-operasi yang belum tentu dijalankan secara menyeluruh.

Metode kerja yang tidak terstandardisasi dengan baik dapat membuka celah bagi variasi praktik antaroperator maupun antarshift. Tanpa prosedur darurat yang jelas mengenai langkah yang harus diambil ketika tekanan mendekati ambang batas, respons terhadap kondisi abnormal berpotensi menjadi tidak konsisten dan bergantung pada inisiatif individu, bukan pada prosedur baku yang telah teruji.

Ketiadaan atau lemahnya penerapan metode kerja standar berpotensi memperbesar peluang lolosnya kondisi abnormal dari deteksi dini, sehingga proses menuju kegagalan tabung berlangsung tanpa intervensi yang memadai.

Rekomendasi pencegahan yang dapat dilakukan antara lain:

• Menyusun dan mensosialisasikan SOP operasional serta prosedur tanggap darurat khusus untuk kondisi tekanan berlebih.

• Menerapkan sistem izin kerja (permit to work) untuk setiap pekerjaan berisiko tinggi yang melibatkan bejana tekan.

• Mewajibkan checklist inspeksi pra-operasi sebelum tabung sterilisasi dioperasikan pada setiap shift.

5. Kategori Material (Bahan)

Kemungkinan penyebab dari sisi material meliputi karakteristik bahan yang disterilisasi yang tidak sepenuhnya sesuai dengan parameter operasi tabung, ketidaksesuaian kapasitas bahan dengan kapasitas maksimum tabung, serta potensi reaksi bahan tertentu pada kondisi suhu dan tekanan tinggi apabila parameter operasi tidak dikendalikan dengan tepat.

Bahan baku yang diproses dalam industri berbasis bahan alami (botanical) dapat memiliki variasi kandungan kelembapan, volatilitas, atau komposisi kimia yang memengaruhi perilakunya saat dipanaskan dalam tekanan tinggi. Apabila kapasitas muatan melebihi batas yang direkomendasikan, atau apabila karakteristik bahan tidak sepenuhnya diperhitungkan dalam penentuan parameter operasi, maka tekanan internal tabung berpotensi meningkat di luar perkiraan normal.

Ketidaksesuaian antara karakteristik bahan dan parameter operasi berpotensi menjadi kontributor pada peningkatan tekanan yang tidak terantisipasi, sehingga menambah beban terhadap kapasitas pengendalian tekanan tabung.

Rekomendasi pencegahan yang dapat dilakukan antara lain:

• Melakukan standarisasi jenis, volume, dan kondisi bahan yang disterilisasi sesuai spesifikasi teknis tabung.

• Melakukan pengujian karakteristik bahan baru sebelum diproses dalam skala penuh.

6. Kategori Measurement (Pengukuran)

Kemungkinan penyebab meliputi alat ukur tekanan (pressure gauge) dan suhu (thermometer) yang diduga tidak terkalibrasi secara berkala, tidak adanya pemantauan tekanan dan suhu secara berkelanjutan selama proses berlangsung, serta pencatatan hasil inspeksi dan pengujian peralatan yang belum terdokumentasi dengan baik.

Alat ukur yang tidak terkalibrasi berpotensi memberikan pembacaan yang tidak akurat terhadap kondisi tekanan dan suhu aktual di dalam tabung. Operator yang mengandalkan pembacaan tersebut untuk mengambil keputusan operasional dapat terkecoh oleh data yang menyimpang dari kondisi sebenarnya, sehingga tindakan korektif yang seharusnya diambil menjadi terlambat atau tidak dilakukan sama sekali.

Kegagalan sistem pengukuran untuk mendeteksi kondisi abnormal secara akurat berpotensi menjadi salah satu titik kritis yang menyebabkan peningkatan tekanan tidak terdeteksi hingga melampaui batas aman tabung.

Rekomendasi pencegahannya:

• Melaksanakan kalibrasi rutin pada seluruh alat ukur tekanan dan suhu oleh lembaga yang terakreditasi.

• Menerapkan sistem pemantauan tekanan dan suhu secara berkelanjutan (real-time monitoring) selama proses sterilisasi.

• Mendokumentasikan dan mengaudit seluruh hasil inspeksi serta pengujian alat secara terjadwal.

7. Kategori Environment (Lingkungan Kerja)

Kemungkinan penyebab dari sisi lingkungan meliputi tata letak area produksi yang menempatkan pekerja terlalu dekat dengan tabung bertekanan tinggi, kondisi ruang produksi yang panas dan lembap sehingga berpotensi mempercepat korosi peralatan, serta ketersediaan jalur evakuasi dan sistem tanggap darurat yang diduga belum sepenuhnya memadai.

Tata letak yang tidak memberikan jarak aman antara area kerja pekerja dan tabung bertekanan tinggi memperbesar risiko paparan langsung apabila terjadi kegagalan tabung. Selain itu, kondisi lingkungan kerja yang panas dan lembap merupakan faktor yang secara umum dapat mempercepat proses korosi pada permukaan logam, yang pada gilirannya berkaitan dengan kategori Machine sebagaimana dibahas sebelumnya.

Tata letak yang kurang memperhatikan jarak aman berpotensi memperbesar jumlah pekerja yang terpapar dampak ledakan, sementara jalur evakuasi yang tidak memadai dapat memperlambat proses penyelamatan pada saat kondisi darurat terjadi.

Rekomendasi pencegahan

• Menata ulang tata letak area kerja dengan memberikan jarak aman yang memadai dari bejana tekan.

• Memastikan ventilasi ruang produksi berjalan baik untuk mengurangi kelembapan dan potensi percepatan korosi.

• Menyediakan dan memelihara jalur evakuasi serta rambu keselamatan yang jelas dan mudah diakses.

Kesimpulan

Berdasarkan pemetaan enam kategori 6M di atas, kemungkinan faktor yang paling dominan berkontribusi terhadap ledakan tabung sterilisasi diduga berasal dari kombinasi kategori Machine (keandalan katup pengaman dan kondisi material tabung) dan Measurement (keakuratan dan kalibrasi alat ukur tekanan/suhu), yang keduanya berkaitan erat dengan kemampuan sistem dalam mendeteksi dan mengendalikan tekanan secara dini. Kategori Man dan Method berpotensi menjadi faktor pendukung yang memperbesar peluang kegagalan apabila kedua kategori teknis tersebut sudah bermasalah. Kategori Material dan Environment melengkapi gambaran dengan menunjukkan bahwa karakteristik bahan dan kondisi lingkungan kerja turut berperan sebagai faktor kontributor, meski kemungkinan pengaruhnya relatif tidak sebesar dua kategori pertama.

Implikasi Pencegahan Berdasarkan Analisis Fishbone

Berdasarkan hasil analisis Fishbone semata, rekomendasi yang dapat diajukan adalah sebagai berikut.

• Memprioritaskan perbaikan pada aspek keandalan peralatan (Machine) dan keakuratan sistem pengukuran (Measurement) sebagai dua kategori yang paling berpotensi menjadi akar penyebab.

• Memperkuat kompetensi dan kedisiplinan operator (Man) melalui pelatihan berkala sebagai lapisan pendukung.

• Menstandardisasi metode kerja (Method) melalui SOP dan prosedur darurat yang jelas dan terdokumentasi.

• Menyesuaikan parameter operasi dengan karakteristik material (Material) yang diproses.

• Memperbaiki tata letak dan kondisi lingkungan kerja (Environment) untuk mengurangi paparan risiko terhadap pekerja.

Analisis Bow Tie

Bow Tie Analysis merupakan metode visualisasi risiko yang menggambarkan hubungan sebab-akibat suatu kejadian risiko dalam bentuk diagram menyerupai dasi kupu-kupu (bow tie). Sisi kiri diagram berfokus pada pencegahan, yaitu ancaman (threats) yang dapat memicu Top Event beserta prevention control yang menghadangnya, sedangkan sisi kanan berfokus pada pemulihan, yaitu konsekuensi (consequences) yang mungkin timbul beserta recovery control yang meredam dampaknya (Sinurat & Yasin, 2022; Bramantio & Rachmawati, 2021). Metode ini direkomendasikan sebagai salah satu pendekatan dalam kerangka manajemen risiko ISO 31000:2018 dan telah banyak diterapkan pada berbagai sektor industri berisiko tinggi, termasuk konstruksi, pelayaran, dan manufaktur (Widyanti & Dani, 2024; Wang et al., 2024; Prasetyo et al., 2024). Selain hazard, top event, threats, prevention control, consequences, dan recovery control, Bow Tie Analysis juga mengenal komponen escalation factor, yaitu kondisi yang dapat melemahkan efektivitas suatu barrier, beserta escalation factor control yang menjaga agar barrier tersebut tetap berfungsi sebagaimana mestinya (Sun et al., 2025).

Berdasarkan informasi yang tersedia mengenai kasus ledakan tabung sterilisasi, komponen bowtie dapat dipetakan sebagai berikut.

1. Hazard

Tabung sterilisasi bertekanan dan bersuhu tinggi yang dioperasikan pada proses produksi merupakan sumber energi berbahaya laten yang selalu ada selama proses sterilisasi berlangsung.

2. Top Event

Hilangnya kendali tekanan (loss of containment) pada tabung sterilisasi yang berujung ledakan. Komponen ini menjadi titik pusat diagram bowtie, tempat seluruh ancaman di sisi kiri dan konsekuensi di sisi kanan bermuara.

3. Threats (Ancaman)

Beberapa ancaman yang berpotensi memicu Top Event antara lain:

• Kelalaian operator atau SOP yang tidak dipatuhi.

• Kelelahan pekerja yang menurunkan kewaspadaan.

• Katup pengaman (safety valve) yang macet atau tidak berfungsi.

• Korosi atau kelelahan material pada tabung.

• Instrumen ukur tekanan/suhu yang tidak terkalibrasi.

• Kondisi lingkungan kerja yang mempercepat korosi (panas dan lembap).

Masing-masing ancaman di atas idealnya dihadang oleh satu atau lebih prevention control sebelum berkembang menjadi Top Event.

Prevention Controls

Barrier di sisi kiri diagram yang berfungsi mencegah ancaman berkembang menjadi Top Event, meliputi:

• Pelatihan dan sertifikasi operator secara berkala.

• Pengaturan jam kerja untuk mencegah kelelahan.

• Pop test katup pengaman secara berkala.

• Perawatan preventif dan prediktif pada tabung.

• Kalibrasi rutin alat ukur tekanan dan suhu.

• Ventilasi ruang produksi yang memadai.

• Sistem izin kerja (work permit) untuk pekerjaan berisiko tinggi.

• Pengawasan aktif oleh petugas HSE.

Escalation Factors

Kondisi yang dapat melemahkan efektivitas prevention maupun recovery control yang sudah terpasang, di antaranya jadwal inspeksi katup pengaman yang terlewat atau tidak terdokumentasi, serta simulasi tanggap darurat yang jarang dilakukan.

Escalation Factor Controls

Kontrol atas kontrol yang menjaga agar barrier utama tetap efektif dari waktu ke waktu, meliputi sistem penjadwalan dan dokumentasi inspeksi yang terintegrasi dan diaudit berkala, serta simulasi tanggap darurat yang dilakukan secara rutin dan wajib.

1. Consequences (Konsekuensi)

Dampak yang mungkin timbul apabila Top Event benar-benar terjadi, yaitu:

• Korban jiwa dan luka bakar.

• Kerusakan infrastruktur.

• Henti operasi dan kerugian finansial.

• Dampak reputasi bagi perusahaan.

2. Recovery Controls

Barrier di sisi kanan diagram yang berfungsi meminimalkan dampak setelah Top Event terjadi, meliputi:

• Tanggap darurat medis dan evakuasi korban.

• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).

• Ketersediaan APAR dan hidran.

• Asuransi properti dan business interruption.

• Investigasi akar masalah pasca-kejadian.

• Komunikasi publik yang transparan.

Diagram bow tie menunjukkan bahwa hazard berupa tabung sterilisasi bertekanan tinggi merupakan sumber energi berbahaya yang bersifat laten selama proses produksi berlangsung. Top Event, yaitu hilangnya kendali tekanan, berada pada titik pusat diagram dan merupakan hasil dari salah satu atau kombinasi ancaman di sisi kiri yang berhasil menembus seluruh prevention control yang ada. Sebagai contoh, apabila katup pengaman diduga macet (threat) sementara pop test tidak dijalankan sesuai jadwal (escalation factor tanpa escalation factor control yang memadai), maka prevention control berupa inspeksi berkala berpotensi tidak lagi efektif menahan ancaman tersebut, sehingga peluang tekanan berlebih meningkat.

Pada sisi kanan, apabila Top Event benar-benar terjadi, konsekuensi seperti korban jiwa dan kerusakan infrastruktur berpotensi diperparah apabila recovery control seperti tanggap darurat medis dan sistem pemadaman api tidak berjalan optimal. Escalation factor juga dapat bekerja pada sisi ini, misalnya simulasi tanggap darurat yang jarang dilakukan berpotensi menyebabkan respons pekerja saat evakuasi menjadi kurang terkoordinasi, sehingga memperbesar jumlah maupun keparahan korban.

Dengan demikian, bow tie menegaskan bahwa antara ancaman dan konsekuensi terdapat lapisan-lapisan pertahanan (barrier) yang saling independen. Kegagalan satu barrier semestinya masih dapat ditahan oleh barrier lain, namun apabila beberapa barrier melemah secara bersamaan akibat escalation factor yang tidak terkendali, maka peluang Top Event berkembang menjadi konsekuensi fatal menjadi lebih besar.

Kesimpulan Bow Tie

Berdasarkan pemetaan bow tie, ancaman-ancaman seperti kegagalan katup pengaman, korosi material, dan ketidakakuratan alat ukur berpotensi berkembang menjadi Top Event apabila prevention control yang seharusnya menahannya, seperti inspeksi berkala, kalibrasi, dan perawatan preventif, tidak berjalan secara konsisten. Efektivitas seluruh barrier tersebut juga sangat bergantung pada pengendalian escalation factor, seperti kedisiplinan dalam menjalankan jadwal inspeksi dan simulasi darurat. Sekali lagi, pemetaan ini bersifat dugaan berdasarkan kerangka teori bow tie dan karakteristik umum bejana tekan, bukan kesimpulan atas penyebab pasti insiden.

Rekomendasi Bow Tie 

Berdasarkan hasil analisis Bow Tie, rekomendasi yang dapat diajukan meliputi:

• Inspeksi berkala pressure vessel (tabung bertekanan) sesuai standar teknis yang berlaku.

• Pengujian fungsi safety valve (pop test) secara terjadwal dan terdokumentasi.

• Kalibrasi rutin pressure gauge dan alat ukur suhu oleh lembaga terakreditasi.

• Preventive maintenance pada seluruh komponen kritis bejana tekan.

• Penerapan sistem permit to work untuk pekerjaan berisiko tinggi.

• Penguatan emergency response melalui simulasi tanggap darurat yang rutin.

• Audit barrier secara berkala untuk memastikan seluruh prevention dan recovery control masih berfungsi.

• Monitoring efektivitas barrier (monitoring barrier effectiveness) secara berkelanjutan sebagai bagian dari sistem manajemen risiko.

Analisis 5S

Metode 5S merupakan pendekatan manajemen tempat kerja yang berasal dari Jepang, yang berfokus pada penataan, kebersihan, dan kedisiplinan kerja guna menciptakan lingkungan kerja yang lebih aman dan efisien (Hirano, 1995; Imai, 1986). 5S terdiri atas lima prinsip, yaitu Seiri (ringkas/pemilahan), Seiton (rapi/penataan), Seiso (resik/pembersihan), Seiketsu (rawat/standarisasi), dan Shitsuke (rajin/pembudayaan disiplin). Penerapan 5S secara konsisten dipercaya dapat mempermudah pengawasan kondisi peralatan, mengurangi potensi bahaya tersembunyi, dan membentuk budaya kerja yang lebih tertib, sebagaimana juga ditekankan dalam pendekatan housekeeping tempat kerja yang dianjurkan oleh berbagai lembaga keselamatan kerja.

1. Seiri (Ringkas)

Area produksi yang menampung tabung sterilisasi berpotensi memiliki peralatan, material, dan perlengkapan pendukung yang tidak seluruhnya diperlukan pada saat proses berlangsung. Apabila barang-barang tersebut tidak dipilah dan diletakkan di tempat yang tepat, area di sekitar tabung bertekanan dapat menjadi padat dan menyulitkan akses cepat pada saat inspeksi maupun kondisi darurat.

Diperlukan pemilahan menyeluruh terhadap peralatan dan material kerja di sekitar tabung, dengan memindahkan barang yang tidak relevan dengan proses sterilisasi ke area penyimpanan terpisah, serta memastikan zona di sekitar mesin bertekanan tetap kosong dan mudah diakses untuk kebutuhan inspeksi, pengoperasian, maupun evakuasi.

2. Seiton (Rapi)

Tata letak yang baik seharusnya menempatkan alat pelindung, alat pemadam, dan sarana keselamatan lain pada posisi yang mudah dijangkau dari titik-titik berisiko tinggi seperti tabung sterilisasi. Apabila posisi tombol darurat, APAR, atau jalur evakuasi tidak diberi penanda yang jelas atau berada jauh dari jangkauan, respons terhadap kondisi darurat berpotensi menjadi lebih lambat.

Perlu dilakukan penataan ulang peralatan sesuai lokasi yang telah ditentukan, pemberian label pada mesin, panel kontrol, katup, dan area berbahaya, pemasangan floor marking, serta memastikan APAR, tombol emergency stop, dan jalur evakuasi berada pada posisi yang mudah dijangkau kapan pun dibutuhkan.

3. Seiso (Resik)

Kebersihan area produksi berkaitan erat dengan upaya deteksi dini terhadap tanda-tanda kerusakan peralatan, seperti kebocoran kecil, tetesan cairan, atau tumpukan debu yang dapat menutupi indikasi awal korosi maupun keausan komponen. Tanpa jadwal pembersihan dan inspeksi visual yang rutin, tanda-tanda awal kerusakan berpotensi tidak terdeteksi hingga berkembang menjadi kegagalan yang lebih serius.

Pembersihan rutin pada permukaan tabung, sistem pendingin, ventilasi, dan sensor temperatur memungkinkan operator maupun petugas pemeliharaan mengenali gejala korosi atau kebocoran sejak dini, sehingga tindakan perbaikan dapat dilakukan sebelum kondisi tersebut memengaruhi keandalan struktural tabung.

Rekomendasi pada aspek ini meliputi penetapan penanggung jawab (PIC) kebersihan area produksi, penyusunan jadwal pembersihan rutin, penyusunan SOP pembersihan mesin, serta memastikan limbah produksi ditangani sesuai prosedur yang berlaku.

4. Seiketsu (Rawat)

Standarisasi visual dan prosedural menjadi penting agar seluruh operator, tanpa memandang shift atau pengalaman kerja, dapat mengikuti standar yang sama dalam mengoperasikan dan memantau tabung sterilisasi. Ketiadaan standar visual yang jelas, seperti label batas tekanan dan suhu aman, berpotensi menyebabkan perbedaan interpretasi antaroperator terhadap kondisi yang dianggap normal maupun abnormal.

Rekomendasi pada aspek ini meliputi pembuatan standar visual berupa SOP tertulis, checklist inspeksi harian, label batas temperatur dan tekanan pada tabung, papan informasi bahaya, kode warna pada jalur perpipaan, serta instruksi tanggap darurat yang dipasang pada titik-titik strategis di area produksi.

5. Shitsuke (Rajin)

Penerapan 5S tidak akan bertahan lama apabila tidak didukung oleh budaya disiplin yang konsisten. Evaluasi terhadap aspek Shitsuke mencakup sejauh mana pelatihan keselamatan dilakukan secara berkala, sejauh mana safety briefing menjadi kebiasaan rutin sebelum bekerja, serta sejauh mana audit dan budaya pelaporan kondisi tidak aman (near miss) telah berjalan di lingkungan kerja.

Rekomendasi pada aspek ini meliputi pelaksanaan safety briefing pada setiap awal shift, pelatihan rutin mengenai bahaya bejana tekan dan overheating, audit 5S secara berkala, pemberian penghargaan (reward) kepada unit kerja yang konsisten menerapkan 5S, pemberian sanksi (punishment) yang proporsional terhadap pelanggaran prosedur keselamatan, serta penguatan budaya pelaporan sehingga pekerja tidak ragu melaporkan kondisi tidak aman sebelum berkembang menjadi insiden.

Kesimpulan 5S

Penerapan 5S secara konsisten berpotensi menurunkan risiko kecelakaan kerja dengan cara mempersempit celah antara kondisi ideal dan kondisi aktual di lapangan. 

• Seiri dan Seiton menjaga agar area kerja tetap tertata dan mudah diakses pada kondisi darurat

• Seiso mendukung deteksi dini terhadap tanda-tanda kerusakan peralatan.

• Seiketsu memastikan standar keselamatan diterapkan secara seragam

• Shitsuke menjaga keberlanjutan seluruh upaya tersebut melalui pembudayaan disiplin jangka panjang.

Kelima prinsip ini saling menguatkan dan idealnya diterapkan secara berkesinambungan, bukan sebagai program yang berdiri sendiri.

Kesimpulan Akhir

Ketiga metode dalam kajian ini saling melengkapi dengan fokus analisis yang berbeda. Fishbone Diagram digunakan untuk mengidentifikasi kemungkinan akar penyebab berdasarkan kategori 6M, Bow Tie Analysis memetakan hubungan antara ancaman, Top Event, serta upaya pencegahan dan pemulihan, sedangkan 5S menekankan pembentukan budaya kerja yang tertib dan berkelanjutan untuk mendukung efektivitas pengendalian risiko.

Seluruh pembahasan bersifat preventif dan edukatif, disusun berdasarkan literatur serta karakteristik umum kecelakaan bejana tekan, sehingga tidak dimaksudkan sebagai penetapan penyebab pasti. Penyebab ledakan di PT Raw Botanical Nusantara tetap mengacu pada hasil investigasi resmi yang masih berlangsung..

Daftar Pustaka

Alfarezi, I.A., Soetjipto, J.W. and Arifin, S. (2021) 'Analisis Risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada Masa Pandemi COVID-19 dengan Metode Bowtie Analysis', Jurnal Teknik Sipil, 10(2), pp. 96–105. doi:10.24815/jts.v10i2.21923.

American Society for Quality (ASQ) (n.d.) Fishbone (Ishikawa) Diagram. Available at: https://asq.org/quality-resources/fishbone (Accessed: 3 August 2026).

Bramantio, B. and Rachmawati, F. (2021) 'Analisis Risiko Kecelakaan Kerja Menggunakan Metode Bowtie pada Proyek The Grandstand Surabaya', Jurnal Teknik ITS, 10(2), pp. D170–D175. doi:10.12962/j23373539.v10i2.72060.

Flanagan, R. and Norman, G. (1993) Risk Management and Construction. Oxford: Blackwell Scientific Publications.

Godfrey, P.S. (1996) Control of Risk: A Guide to the Systematic Management of Risk from Construction. London: CIRIA.

Hirano, H. (1995) 5 Pillars of the Visual Workplace: The Sourcebook for 5S Implementation. Portland, OR: Productivity Press.

Imai, M. (1986) Kaizen: The Key to Japan's Competitive Success. New York: Random House.

International Organization for Standardization (2018) ISO 31000:2018 Risk Management — Guidelines. Geneva: ISO.

International Organization for Standardization (2018) ISO 45001:2018 Occupational Health and Safety Management Systems — Requirements with Guidance for Use. Geneva: ISO.

Ishikawa, K. (1986) Guide to Quality Control. Tokyo: Asian Productivity Organization.

Moniaga, F. and Rompis, V.S. (2019) 'Analisa Sistem Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (SMK3) Proyek Konstruksi Menggunakan Metode Hazard Identification and Risk Assessment', Jurnal Realtech, 15, pp. 65–73.

Occupational Safety and Health Administration (OSHA) (n.d.) Workplace Housekeeping, Quick Card. Washington, DC: U.S. Department of Labor.

Prasetyo, S., Salsabila, A. and Retnani, D. (2024) 'IT Risk Management Analysis Based on ISO 31000 and Bow Tie Analysis (BTA) in Higher Education Institution', Indonesian Journal of Information Systems, 7(1). doi:10.24002/ijis.v7i1.9673.

Sun, H., Wu, Z. and Tong, R. (2025) 'Industrial Accidents Triggered by Flood Events: Lessons Learned from Case Studies', Safety Science. Available via ScienceDirect.

Wang, J., Huang, X., Mai, M., Fang, S., Zhang, Q., Huang, H. and Yang, D. (2024) 'Enhancing Maritime Safety in Offshore Wind Power Engineering: A Holistic Approach to Accident Cause Analysis, Barrier Design, and Mitigation Strategies', Ocean Engineering. Available via ScienceDirect.

Widyanti, D. and Dani, H. (2024) 'Metode Analisis Bowtie untuk Risiko Kecelakaan Kerja pada Proyek BEPI Office', Jurnal Vokasi Teknik Sipil, 2, pp. 39–44.

Yasin, E. and Sinurat, R. (2022) Analisis Risiko Kecelakaan Kerja Menggunakan Metode Bowtie pada Proyek Junction Tebing Tinggi. Diploma thesis. Politeknik Pekerjaan Umum.

Zulkarnain, V., Saputra, D.A., Yahya, N.H., Aditya, M.S. and Radianto, D.O. (2023) 'Analisis Penerapan Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada Proyek Konstruksi di Indonesia', Journal of Student Research, 1, pp. 159–167.