Analisis Sistemik Kegagalan Keselamatan Perkeretaapian dan Dampak Dominonya pada Tragedi di Bekasi Timur

Kronologi Kejadian

Pada hari Senin, 27 April 2026, sekitar pukul 20.40 WIB, sebuah taksi listrik Green SM tersangkut di perlintasan liar JPL 85, Bulak Kapal, tidak jauh dari Stasiun Bekasi Timur. KRL Commuter Line 5181B yang sedang melintas menabrak taksi tersebut. Akibat insiden ini, KRL 5181B terpaksa berhenti. Rangkaian KRL Perjalanan Luar Biasa (PLB) 5568A yang berada di jalur sebelah juga ikut berhenti untuk menunggu instruksi.

Beberapa menit kemudian, sekitar pukul 20.50 WIB, Kereta Api (KA) jarak jauh Argo Bromo Anggrek yang melaju dari arah Stasiun Bekasi menuju Stasiun Bekasi Timur menghantam KRL PLB 5568A dari belakang. Benturan terjadi di jalur yang sama, tidak jauh dari lokasi insiden pertama.

Akibat tabrakan tersebut, gerbong paling belakang dari KRL PLB 5568A yang merupakan gerbong khusus wanita hancur parah. Tim SAR gabungan melakukan evakuasi sejak Senin malam hingga Selasa (28 April 2026) pukul 08.00 WIB. Berdasarkan data resmi Polda Metro Jaya per 29 April 2026 pukul 11.00 WIB, total korban mencapai 106 orang, terdiri dari 16 orang meninggal dunia dan 90 orang luka-luka.

Latar Belakang

Tragedi tabrakan kereta api di Bekasi Timur pada 27 April 2026 menewaskan 16 orang dan melukai 90 lainnya . Peristiwa ini bukanlah kecelakaan biasa karena terjadi di jalur padat dan menarik perhatian nasional. Lebih dari itu, kecelakaan ini memperlihatkan bahwa sistem keselamatan perkeretaapian Indonesia masih memiliki masalah-masalah mendasar. Data dari Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) menunjukkan bahwa dalam 10 tahun terakhir (2016-2026), telah terjadi puluhan kecelakaan kereta api, dengan puncaknya sebanyak 11 kecelakaan pada tahun 2018 . Artinya, masalah keselamatan di transportasi rel ini sudah berlangsung lama dan belum terselesaikan sepenuhnya.

Beberapa masalah serupa sebenarnya sudah ditemukan sebelumnya. Pakar transportasi dari ITB, Sony Sulaksono, menyoroti bahwa kecelakaan seperti ini bisa dipicu oleh gangguan pada sistem persinyalan akibat kendaraan listrik yang mogok di rel . Selain itu, Wakil Ketua Komisi V DPR RI juga menyoroti lemahnya koordinasi dan integrasi pusat kendali perjalanan kereta, terutama untuk layanan yang berbeda seperti kereta jarak jauh dan KRL . Masalah lain yang tercatat adalah banyaknya perlintasan sebidang tanpa palang pintu. Data KAI menunjukkan bahwa sepanjang 2022 hingga 2025, terjadi 1.244 kecelakaan di perlintasan sebidang, dan 73 persen di antaranya terjadi di perlintasan yang tidak dijaga . Tragedi di Bekasi Timur menjadi bukti nyata bahwa masalah-masalah tersebut, jika dibiarkan, dapat berakibat fatal.

Kajian ini disusun untuk menelusuri kronologi teknis kejadian, menganalisis faktor-faktor penyebab kecelakaan, serta mengidentifikasi aspek-aspek keselamatan yang berpotensi mengalami kegagalan. Melalui kajian ini diharapkan dapat diperoleh pemahaman yang lebih mendalam mengenai pentingnya penerapan sistem keselamatan perkeretaapian yang efektif. Tragedi seperti ini tidak dapat dipandang semata-mata sebagai “nasib buruk” atau hanya disebabkan oleh “human error”, melainkan merupakan hasil dari kegagalan sistemik yang melibatkan berbagai aspek operasional, teknis, dan manajerial yang seharusnya dapat dipelajari, dievaluasi, dan dicegah agar kejadian serupa tidak terulang di masa mendatang.

Hasil Temuan KNKT

Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT) melakukan investigasi mendalam terhadap kecelakaan ini. Berikut adalah temuan-temuan utama yang berhasil diungkap, mulai dari insiden awal di perlintasan liar hingga tabrakan fatal antara KA Argo Bromo Anggrek dan KRL PLB 5568A

Data dari black box kendaraan yang dianalisis KNKT tidak menunjukkan adanya kesalahan sistem dalam satu jam sebelum kejadian. Taksi melaju normal dengan kecepatan sekitar 15 km/jam saat menuruni jalan menuju area perlintasan rel dengan posisi transmisi di mode D (Drive). Namun, transmisi kemudian berpindah ke posisi N (Neutral) secara misterius dan kendaraan meluncur bebas dengan kecepatan 3 hingga 7 km/jam. KNKT menyatakan masih belum diketahui penyebab perpindahan ke posisi netral tersebut.

Saat mendekati rel, pengemudi mencoba menekan pedal gas hingga 25%, lalu 51%, untuk mengeluarkan kendaraan dari jalur kereta. Namun karena transmisi masih di posisi N, tidak ada tenaga yang diteruskan ke roda. Kendaraan terus meluncur hingga kecepatan turun menjadi nol ketika tepat di atas rel. KRL 5181B yang melintas tidak dapat menghindar dan menabrak taksi tersebut. Ketua KNKT Soerjanto Tjahjono menjelaskan bahwa taksi listrik tersebut telah lolos uji kompatibilitas elektromagnetik berdasarkan standar India EMC AIS-004 yang setara dengan standar internasional UN R10. Namun, standar tersebut belum menjadi kewajiban hukum bagi kendaraan di Indonesia sehingga menjadi sebuah celah regulasi yang terungkap dalam investigasi ini.. 

Insiden ini memicu dua dampak. Pertama, KRL 5181B yang menabrak taksi terpaksa berhenti dan harus dievakuasi. Kedua, setelah menerima laporan kecelakaan tersebut, rangkaian KRL Perjalanan Luar Biasa (PLB) 5568A yang berada di jalur sebelah berhenti untuk menunggu instruksi lebih lanjut dan memastikan keselamatan operasional. Pemberhentian PLB 5568A di jalur aktif inilah yang menciptakan situasi abnormal yang menjadi cikal bakal tragedi berikutnya.

Beberapa menit kemudian, KA Argo Bromo Anggrek (KA 4B) relasi Gambir-Surabaya Pasar Turi melaju dari arah Stasiun Bekasi menuju Stasiun Bekasi Timur. Di sinilah rangkaian kegagalan sistemik mulai terungkap.

Sinyal keluar J12 di Stasiun Bekasi menunjukkan aspek hijau, indikasi bahwa blok di depan aman untuk dilalui. Masinis KA Argo Bromo Anggrek, yang telah terlatih untuk mempercayai sistem persinyalan, melanjutkan perjalanan. Namun, sinyal tersebut adalah informasi yang salah. Sistem track circuit di petak jalur Bekasi-Bekasi Timur gagal mendeteksi keberadaan PLB 5568A yang sedang berhenti. KNKT mengungkap bahwa sistem pengaturan perjalanan kereta di Stasiun Bekasi hanya bertanggung jawab hingga titik 14T. Akibatnya, sinyal J12 masih dapat menunjukkan lampu hijau meskipun PLB 5568A masih berhenti lebih jauh di jalur tersebut.

Celah kedua berasal dari lingkungan sekitar. Sinyal pengulang UB104 (Ulang Blok) yang berfungsi sebagai konfirmasi visual bagi masinis terletak di area yang dipenuhi sumber cahaya dari pasar dan rumah warga. Soerjanto menjelaskan, "Masinis mengalami kesulitan membedakan sinyal sebenarnya karena cahaya putih di sekitar berasal dari kios pasar dan rumah-rumah di dekat rel." Lampu rumah dan penerangan jalan di sekitar sinyal UB104 memiliki intensitas dan warna yang menyerupai aspek sinyal tersebut. "Jika masinis dapat melihat sinyal tambahan dengan jelas, kecelakaan mungkin bisa dihindari," tegasnya. (detikcom, 2026)

Celah ketiga adalah prosedur komunikasi yang lambat dan birokratis. KNKT menemukan bahwa tiga kereta di koridor yang sama menggunakan tiga jenis perangkat radio berbeda, yaitu Radio Tait, Radio Sepura, dan Radio Lokomotif yang masing-masing di wilayah komunikasi yang terpisah, serta PLB 5568A dan KA Argo Bromo Anggrek berada di bawah kendali unit operasional yang berbeda. Prosedur komunikasi mengharuskan Pengendali Kereta (PK) Selatan melapor ke supervisor terlebih dahulu, kemudian supervisor menyampaikan ke PK Timur, baru setelah itu PK Timur dapat menghubungi masinis KA Argo Bromo Anggrek.

Akibat seluruh celah yang segaris ini, yakni sinyal hijau palsu, sinyal pengulang yang tersamar, dan peringatan yang terlambat sampai, KA Argo Bromo Anggrek menghantam KRL PLB 5568A dari belakang pada pukul 20.50 WIB. 

Saksi mata, Munir, menggambarkan betapa kerasnya benturan hingga "gerbong masinis kereta jarak jauh itu sampai menembus gerbong KRL" (Tribunnews, 2026). Saksi lainnya, Maksus, menyebutkan bahwa "gerbong di bagian wanita hampir setengah dimasuki kepala kereta jarak jauh" (Republika Online, 2026). Gerbong khusus wanita yang berada di posisi paling belakang menjadi yang paling parah terdampak.

Riska, salah satu penumpang yang berada di gerbong tujuh, mengatakan kejadiannya sedemikian mendadak. Gerbong yang ia naiki terguncang hebat saat kecelakaan terjadi. Banyak penumpang kemudian berteriak histeris dan berupaya menyelamatkan diri. Rendi Pangestu, penumpang lain, menuturkan bahwa dirinya baru melontarkan dua kalimat obrolan saat tiba-tiba guncangan terjadi. "Saya rasa kenceng banget itu karena kayaknya yang berada di 4-5 gerbong itu sampai mental gimana orang yang paling belakang," ujarnya (detikcom, 2026). Kepanikan memuncak, penumpang bahkan sampai memecahkan kaca untuk menyelamatkan diri dari gerbong yang terjebak.

Proses Evakuasi

Tim SAR gabungan bekerja dari Senin malam hingga Selasa (28/4) pukul 08.00 WIB. Kepala Basarnas M. Syafii mengonfirmasi bahwa tiga korban terakhir yang terjepit berhasil dikeluarkan dalam kondisi hidup pada Selasa pagi. “Saya pastikan sudah tidak ada korban yang kita temukan,” ujarnya. Seluruh korban kemudian dilarikan ke sejumlah rumah sakit, antara lain RSUD Bekasi, RS Bella, RS Primaya, dan RS Mitra Keluarga. 

Perkembangan Penyidikan yang Melibatkan 31 Orang Saksi

Hingga Minggu (3/5/2026), Polda Metro Jaya telah mengambil keterangan dari 31 orang dalam penyidikan kasus ini. Kabid Humas Polda Metro Jaya, Kombes Pol Budi Hermanto, menjelaskan bahwa penanganan kasus sudah masuk tahap penyidikan dan ditangani oleh Subdit Kamneg Ditreskrimum Polda Metro Jaya. Saksi-saksi yang telah diperiksa terdiri dari pelapor, pengemudi taksi, penjaga palang, saksi di sekitar lokasi, korban, petugas operasional PT KAI, serta pihak lain yang mengetahui langsung peristiwa tersebut (KompasTV, 2026; Antara, 2026).

Penyidik telah melakukan serangkaian upaya pendalaman, mulai dari pengecekan TKP, pengumpulan barang bukti, pendalaman rekaman CCTV, koordinasi dengan rumah sakit terkait korban, permintaan visum, serta pemeriksaan saksi. Selanjutnya, penyidik juga akan meminta keterangan dari Dinas Tata Ruang, Dinas Pekerjaan Umum, pihak Taksi Green SM, serta Direktorat Jenderal Perkeretaapian (DJKA) Kemenhub untuk melengkapi rangkaian penyidikan dan memperoleh gambaran peristiwa secara utuh dan objektif (KompasTV, 2026).

Pihak kepolisian juga telah menjadwalkan pemeriksaan terhadap masinis, petugas stasiun, dan polisi khusus kereta api (Polsuska) yang dilaksanakan di Kantor PT KAI pada Kamis (30/4). Budi Hermanto menyatakan bahwa penyidik masih mendalami dua kemungkinan utama, yakni dugaan kelalaian manusia (human error) maupun gangguan sistem komunikasi dalam operasional perkeretaapian.

Analisis Faktor Penyebab

Dalam analisis kecelakaan transportasi, insiden hampir tidak pernah disebabkan oleh faktor tunggal, melainkan oleh kombinasi faktor manusia, teknis, lingkungan, maupun organisasi. 

Analisis Swiss Cheese

Kasus ini mengilustrasikan model "Swiss Cheese", dimana setiap lapisan pertahanan memiliki celah, dan ketika celah-celah itu saling segaris, tragedi tak dapat terhindarkan. James Reason melalui Swiss Cheese Model-nya menjelaskan bahwa setiap sistem memiliki lapisan pertahanan (defense barriers) yang berlapis-lapis. Kecelakaan terjadi ketika celah di setiap lapisan pertahanan, baik berupa kegagalan aktif maupun kondisi laten (saling segaris), sehingga bahaya menembus seluruh lapisan tanpa hambatan dan terjadilah tragedi (Reason, 1990; 2000; Khodijah & Wirawan, 2023).

1. Lapisan 1: Pemicu Awal (Kegagalan Teknis dan Manusia pada Perlintasan Sebidang (Operational Error))

   Lapisan ini merupakan kejadian pertama yang memicu situasi abnormal. Dalam teori Swiss Cheese Model, pemicu awal (triggering event) adalah insiden yang menciptakan kondisi berbahaya yang seharusnya bisa dicegah oleh lapisan-lapisan berikutnya. Jika pemicu awal tidak terjadi, maka seluruh rangkaian kecelakaan tidak akan pernah dimulai. Kegagalan aktif adalah tindakan atau kelalaian individu di garis depan yang dampaknya langsung menciptakan kondisi tidak aman (Reason, 1990; Khodijah & Wirawan, 2023). Dalam kasus ini, pemicu awal berasal dari insiden di perlintasan liar.

   
   

   Insiden diawali ketika sebuah taksi listrik Green SM bernomor polisi B 2864 SBX tersangkut di perlintasan liar JPL 85, Bulak Kapal, tidak jauh dari Stasiun Bekasi Timur. Berbeda dengan dugaan awal bahwa kendaraan mengalami mogok teknis, analisis black box oleh KNKT mengungkap fakta bahwa tidak ada kesalahan sistem pada kendaraan dalam satu jam sebelum kejadian. Data menunjukkan transmisi berpindah ke posisi N (Netral) secara misterius saat kendaraan melaju normal dengan kecepatan 15 km/jam. Kendaraan meluncur bebas dengan kecepatan 3-7 km/jam dan tidak merespons pedal gas meski sudah ditekan hingga 51% oleh pengemudi yang panik. Kendaraan berhenti tepat di atas rel sehingga menjadi sebuah situasi yang tidak terantisipasi oleh sistem mana pun.

   Dalam kerangka Ahmad dan Pontiggia (2015), ini adalah Technical & Human operational error yang menjadi pemicu awal (triggering event). Kegagalan teknis bukan pada kendaraan, melainkan pada faktor manusia yang menyebabkan perpindahan transmisi ke posisi netral yang belum diketahui penyebabnya. Insiden ini menciptakan situasi abnormal tahap pertama, yakni KRL 5181B menabrak taksi dan terpaksa berhenti, sementara KRL PLB 5568A di jalur sebelah ikut berhenti untuk menunggu instruksi.

   
   

   Keberadaan perlintasan liar JPL 85 itu sendiri merupakan kondisi laten yang sudah menjadi "bom waktu". Dalam kerangka HFACS-OGI (Human Factors Analysis and Classification System for the Oil and Gas Industry), ini masuk kategori regulatory and organizational influences (Khodijah & Wirawan, 2023), yakni kelemahan di tingkat kebijakan yang membiarkan titik konflik antara jalan raya dan rel kereta api terus muncul. Tanpa flyover atau underpass, setiap kendaraan yang mogok atau nekat menerobos di perlintasan berpotensi memicu bencana sistemik.

   
   

   Selain itu, KNKT juga mengungkap kelemahan regulasi terkait standar kendaraan listrik. Taksi yang terlibat telah lolos uji standar EMC AIS-004 (India) yang setara UN R10, namun standar tersebut belum menjadi kewajiban hukum di Indonesia. Ini adalah celah regulasi yang perlu diantisipasi seiring meningkatnya jumlah kendaraan listrik di jalan raya Indonesia.

2. Lapisan 2: Sistem Operasional dalam Pemberangkatan Kereta

   Lapisan ini mencakup prosedur, koordinasi, dan komunikasi antar petugas dalam mengatur perjalanan kereta. Setelah pemicu awal terjadi, sistem operasional seharusnya menjadi lapisan pertahanan pertama yang merespon situasi abnormal. Dalam teori Ahmad dan Pontiggia (2015), ini disebut manual barrier, yaitu tindakan manusia (seperti komunikasi darurat) yang berfungsi mencegah bahaya menjalar lebih jauh.

   
   

   Setelah situasi abnormal tercipta (KRL berhenti di tengah jalur), sistem operasi perkeretaapian seharusnya merespon dengan cepat. Dalam kasus ini, terdapat kegagalan pada prosedur komunikasi darurat.

   
   

   Prosedur keselamatan mengharuskan adanya komunikasi radio antara petugas stasiun dan masinis ketika terjadi situasi abnormal. Jika petugas stasiun telah mengetahui adanya KRL tertahan dan KA Argo Bromo Anggrek mendekat, mereka seharusnya memberikan peringatan darurat. KNKT menemukan bahwa lapisan ini gagal karena dua sebab yang saling memperburuk.

   1. Fragmentasi perangkat yang digunakan. Tiga kereta di koridor yang sama menggunakan tiga jenis radio berbeda, yakni KRL 5181B (Radio Tait, PK Selatan), PLB 5568A (Radio Sepura, PK Selatan), dan KA Argo Bromo Anggrek (Radio Lokomotif, PK Timur). Perbedaan ini menyebabkan peringatan darurat tidak dapat disampaikan langsung dari satu masinis ke masinis lainnya.

   2. Birokrasi komunikasi empat lapis. PLB 5568A dan KA Argo Bromo Anggrek berada di bawah kendali unit operasional yang berbeda. Prosedur mengharuskan PK Selatan → Supervisor → PK Timur → Masinis. Soerjanto menyatakan bahwa rantai komunikasi tersebut "menyebabkan keterlambatan penanganan dan menjadi aspek yang perlu diperbaiki ke depannya" (detikcom, 2026). Dalam situasi darurat di mana setiap detik sangat berharga, komunikasi seharusnya bisa dilakukan langsung, bukan melewati empat pintu birokrasi.

   Dalam kerangka Ahmad dan Pontiggia (2015), ini adalah manual barrier yang gagal berfungsi.

3. Lapisan 3: Sistem Sinyal dan Peraturan Kereta

   Lapisan ini mencakup sistem teknis yang dirancang untuk secara otomatis melindungi kereta dari tabrakan. Berbeda dengan lapisan operasional yang mengandalkan tindakan manusia, lapisan sinyal bersifat otomatis dan seharusnya tidak tergantung pada komunikasi antar petugas. Dalam teori Ahmad dan Pontiggia (2015), ini disebut automatic barrier, yaitu sistem teknis (seperti sinyal dan track circuit) yang berfungsi mencegah bahaya tanpa campur tangan manusia.

   
   

   Dalam sistem perkeretaapian modern, jalur dibagi menjadi blok-blok yang dilindungi sinyal otomatis. Jika satu blok terisi, sinyal di blok sebelumnya harus menunjukkan aspek merah yang memerintahkan kereta berhenti. Inilah mekanisme fail-safe, sistem dirancang untuk gagal ke sisi yang paling aman.

   
   

   KNKT menemukan bahwa mekanisme ini tidak berfungsi. Sinyal keluar J12 di Stasiun Bekasi menunjukkan aspek hijau, indikasi bahwa blok di depan aman untuk dilalui. Masinis KA Argo Bromo Anggrek, yang telah terlatih untuk mempercayai sistem persinyalan, melanjutkan perjalanan. Namun, sinyal tersebut adalah informasi yang salah. Track circuit di petak jalur Bekasi-Bekasi Timur gagal mendeteksi keberadaan PLB 5568A yang sedang berhenti.

   
   

   Lebih lanjut, KNKT mengungkap kelemahan desain yang fundamental, yakni sistem pengaturan perjalanan kereta di Stasiun Bekasi hanya bertanggung jawab hingga titik 14T. Akibatnya, sinyal J12 masih dapat menunjukkan lampu hijau meskipun PLB 5568A berhenti lebih jauh di jalur tersebut. Ini adalah design flaw (cacat desain) yang menjadi celah di lapisan pertahanan paling krusial. Dalam standar IEC 61508 tentang Functional Safety, sistem keselamatan wajib menjalani proof testing berkala. Kegagalan ini mengindikasikan bahwa pengujian tersebut mungkin tidak dilakukan secara memadai.

   
   

   Keterbatasan cakupan sistem sinyal hingga titik 14T merupakan kondisi laten yang telah ada sejak sistem pertama kali dipasang. Kelemahan desain ini baru menimbulkan dampak fatal ketika terjadi kombinasi situasi abnormal, yaitu adanya kereta yang berhenti di luar cakupan deteksi sistem.

4. Lapisan 4: Faktor Manusia

   Lapisan ini mencakup kemampuan, keterbatasan, dan kondisi psikologis individu yang terlibat dalam sistem, terutama masinis dan pengemudi taksi. Dalam Swiss Cheese Model, faktor manusia sering menjadi lapisan terakhir sebelum kecelakaan terjadi. Namun, kesalahan manusia dalam kasus ini sebagian besar diinduksi oleh kegagalan sistem di lapisan sebelumnya (system-induced error).

   1. Kegagalan Manusia dalam Menginterpretasikan Bahaya (Perceptual Error)

      Ketika PLB 5568A berhenti di jalur aktif, KA Argo Bromo Anggrek seharusnya berhenti. Investigasi KNKT mengungkap bahwa masinis menerima informasi yang saling bertentangan dari sistem yang seharusnya melindunginya.

      Sinyal keluar J12 di Stasiun Bekasi menunjukkan aspek hijau yang mengindikasikan bahwa blok di depan aman. Sebagai operator yang telah terlatih untuk mempercayai sistem persinyalan, masinis melanjutkan perjalanan. Namun sinyal tersebut adalah informasi palsu, karena track circuit gagal mendeteksi PLB 5568A.

      Pada saat yang sama, sinyal pengulang UB104 yang berfungsi sebagai konfirmasi visual tersamar oleh polusi cahaya dari pasar dan permukiman di sekitar rel.

      Soerjanto Tjahjono menegaskan, "Jika masinis dapat melihat sinyal tambahan dengan jelas, kecelakaan mungkin bisa dihindari. Namun karena adanya gangguan visual, masinis dan asisten masinis tidak dapat melihat sinyal dengan baik."

      Dengan demikian, yang tampak sebagai perceptual error sejatinya adalah system-induced error, yakni kesalahan yang diinduksi oleh sistem yang memberikan informasi tidak akurat kepada operator. Masinis tidak lalai, ia justru mengikuti apa yang diperintahkan sistem, tanpa tahu bahwa sistem itu sendiri sedang gagal.

   2. Kegagalan Akibat Faktor Lingkungan

      Sinyal pengulang UB104 berfungsi sebagai "konfirmasi kedua" bagi masinis atas apa yang ditunjukkan sinyal utama. KNKT menemukan bahwa sinyal ini terletak di area yang dipenuhi cahaya dari kios pasar dan rumah warga. Lampu-lampu tersebut memiliki intensitas dan warna yang menyerupai aspek sinyal, membuat masinis tidak dapat membedakan mana sinyal kereta dan mana cahaya lingkungan. Dalam kerangka Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), ini termasuk environmental factors (physical environment), yakni kondisi lingkungan yang mengganggu kemampuan operator membaca instrumen keselamatan (Khodijah & Wirawan, 2023).

      
      

      Polusi cahaya yang menyamarkan sinyal UB104 merupakan kondisi laten yang luput dari perhatian regulator. Tidak adanya regulasi yang membatasi jenis, intensitas, dan arah pencahayaan di sepanjang jalur kereta api menciptakan lingkungan operasional yang membahayakan

5. Sintesis

   Dari keempat lapisan di atas, terlihat bahwa celah-celah pertahanan saling segaris.

   1. Lapisan 1 (Pemicu Awal) menciptakan situasi abnormal. KRL 5181B menabrak taksi dan terpaksa berhenti, sementara KRL PLB 5568A di jalur sebelah ikut berhenti untuk menunggu instruksi. Celah di lapisan ini diperparah oleh kondisi laten berupa perlintasan liar yang tidak terjaga dan belum adanya standar EMC untuk kendaraan listrik di Indonesia.

   2. Lapisan 2 (Sistem Operasional) gagal memberikan peringatan darurat karena fragmentasi tiga jenis radio yang berbeda dan prosedur birokrasi komunikasi empat lapis (PK Selatan → Supervisor → PK Timur → Masinis). Celah ini seharusnya menjadi manual barrier yang dapat mencegah tabrakan meskipun sistem sinyal gagal.

   3. Lapisan 3 (Sistem Sinyal) gagal karena track circuit tidak mendeteksi PLB 5568A dan sistem pengaturan perjalanan kereta hanya bertanggung jawab hingga titik 14T, sehingga sinyal J12 tetap menunjukkan hijau meskipun jalur di depan tidak kosong. Ini adalah kegagalan automatic barrier yang paling fundamental.

   4. Lapisan 4 (Faktor Manusia) tidak dapat berbuat banyak karena masinis justru mengikuti perintah sistem yang salah (system-induced error), ditambah dengan polusi cahaya dari pasar dan rumah warga yang menyamarkan sinyal pengulang UB104.

   Akibat seluruh celah yang segaris ini, yakni pemicu awal yang tidak terantisipasi, komunikasi yang terlambat, sinyal hijau palsu, dan sinyal pengulang yang tersamar, maka KA Argo Bromo Anggrek menghantam KRL PLB 5568A dari belakang pada pukul 20.50 WIB. Benturannya sangat keras hingga gerbong khusus wanita yang berada di posisi paling belakang hancur total. Peristiwa ini menewaskan 16 orang dan melukai 90 lainnya.

Evaluasi Mitigasi dan Implikasi Pencegahan

Berdasarkan seluruh temuan KNKT dan analisis yang telah diuraikan, tragedi Bekasi Timur dapat dicegah di masa depan melalui serangkaian tindakan yang menyasar setiap lapisan pertahanan. Pencegahan harus bersifat mencakup seluruhnya, tidak menambal satu celah saja, karena dalam Swiss Cheese Model, satu celah yang tersisa sudah cukup untuk menyebabkan tragedi berikutnya.

• Perbaikan Masalah pada Perlintasan Sebidang

  Keberadaan perlintasan liar tanpa palang pintu memungkinkan kendaraan tersangkut di rel, memicu situasi yang menjadi awal dari seluruh rangkaian peristiwa. Selain itu, belum adanya standar kompatibilitas elektromagnetik (EMC) untuk kendaraan listrik di Indonesia menjadi celah regulasi yang terungkap dalam investigasi ini. Berikut ini merupakan langkah pencegahan dan mitigasi yang direkomendasikan:

  • Memasang palang pintu otomatis, sensor deteksi kendaraan, dan sistem peringatan dini yang terhubung langsung ke pusat kendali kereta.

  • Menerapkan sanksi tegas bagi pengendara yang menerobos palang pintu atau melintas di perlintasan liar, sebagaimana diatur dalam UU No. 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian.

  • Mewajibkan standar kompatibilitas elektromagnetik (EMC) untuk seluruh kendaraan listrik yang beroperasi di Indonesia.

• Pengamanan Sistem Persinyalan dan Penerapan Fail-Safe Sesuai IEC 61508 (International standard for the Functional Safety of Electrical/Electronic/Programmable Electronic Safety-related Systems)

  Kegagalan track circuit mendeteksi PLB 5568A dan sinyal J12 yang tetap hijau adalah kegagalan fail-safe yang paling fundamental. Sistem harus didesain ulang atau dikalibrasi ulang agar benar-benar memenuhi prinsip "gagal ke sisi aman", yakni jika deteksi gagal atau ragu, sinyal harus otomatis menjadi merah. Tindakan spesifik yang dapat dilakukan:

  • Menerapkan proof testing berkala pada seluruh track circuit dan axle counter sesuai standar IEC 61508, dengan hasil audit yang transparan kepada publik dan regulator

  • Memasang sistem redundansi ganda (double redundancy) pada track circuit di jalur-jalur padat, yaitu jika satu sistem gagal, sistem cadangan langsung mengambil alih

  • Mengadopsi sistem automatic train protection (ATP) yang secara otomatis menghentikan kereta jika melampaui sinyal merah atau memasuki blok terisi, terlepas dari apa yang dilihat atau dilakukan masinis.

  • Membentuk tim inspeksi independen di bawah KNKT atau Kemenhub yang bertugas melakukan audit acak terhadap sistem persinyalan di seluruh Indonesia.

• Standarisasi Sistem Komunikasi Radio

  Jenis perangkat berbeda dalam satu koridor adalah kegagalan organisasi yang tidak dapat ditoleransi dalam industri high-reliability seperti perkeretaapian. Seluruh armada yang beroperasi di koridor yang sama harus menggunakan sistem komunikasi yang efektif. Tindakan spesifik yang dapat dilakukan:

  • Menstandarisasi satu jenis perangkat radio untuk seluruh armada di koridor yang sama, dengan frekuensi darurat bersama yang dapat diakses semua masinis

  • Membangun sistem broadcast emergency yang memungkinkan satu panggilan darurat langsung diterima oleh seluruh kereta dalam radius tertentu, tanpa melalui rantai birokrasi

  • Menghapus prosedur komunikasi empat lapis (PK Selatan → Supervisor → PK Timur → Masinis) untuk situasi darurat. Menerapkan prinsip siapa pun yang pertama mengetahui bahaya dapat langsung menghubungi siapa pun yang paling membutuhkan informasi tersebut

  • Melakukan simulasi komunikasi darurat secara berkala untuk menguji kecepatan dan keandalan sistem.

• Mitigasi Polusi Cahaya di Sepanjang Jalur Rel

  Temuan KNKT tentang sinyal UB104 yang tersamar oleh lampu pasar dan permukiman adalah masalah yang selama ini luput dari perhatian. Tindakan spesifik yang dapat dilakukan:

  • Memasang pelindung (hood atau baffle) pada seluruh sinyal pengulang di jalur padat untuk memblokir cahaya dari sumber eksternal

  • Meningkatkan intensitas dan kontras warna sinyal pengulang agar lebih mudah dibedakan dari cahaya lingkungan sekitar

  • Bekerja sama dengan pemerintah daerah untuk menerapkan regulasi tata ruang yang membatasi jenis, intensitas, dan arah pencahayaan bangunan di sepanjang jalur kereta api (radius minimal 100 meter dari rel)

  • Memindahkan sinyal pengulang yang berada di area dengan polusi cahaya tinggi ke lokasi yang lebih terlindungi secara visual

  • Memasang sistem sinyal dalam kabin (cab signaling) yang menampilkan aspek sinyal langsung di dashboard masinis, sehingga tidak bergantung sepenuhnya pada pengamatan visual sinyal di luar

• Penataan Perlintasan Sebidang dengan Mengeliminasi Perlintasan Liar

  Keberadaan perlintasan liar tanpa palang pintu memungkinkan kendaraan tersangkut di rel, memicu situasi abnormal yang menjadi awal dari seluruh rangkaian peristiwa. Tindakan spesifik yang dapat dilakukan:

  • Menutup seluruh perlintasan liar di jalur kereta api padat dan menggantinya dengan flyover atau underpass secara bertahap, dimulai dari perlintasan dengan riwayat insiden tertinggi.

  • Untuk perlintasan resmi yang belum memungkinkan diganti flyover, memasang palang pintu otomatis, sensor deteksi kendaraan, dan sistem peringatan dini yang terhubung langsung ke pusat kendali kereta

  • Menerapkan sanksi tegas bagi pengendara yang menerobos palang pintu atau melintas di perlintasan liar, sebagaimana diatur dalam UU No. 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian

• Penguatan Budaya Keselamatan

  Seluruh kegagalan teknis yang terjadi berakar dari safety value yang belum sepenuhnya tertanam dalam pengambilan keputusan organisasi di PT KAI. Tindakan spesifik yang dapat dilakukan:

  • Membangun sistem pelaporan near-miss tanpa hukuman (just culture) yang memungkinkan setiap pekerja dari masinis hingga petugas stasiun melaporkan anomali atau kondisi berbahaya tanpa takut disanksi

  • Menerapkan siklus PDCA (Plan-Do-Check-Act) dalam manajemen keselamatan, jadi setiap temuan audit atau laporan near-miss harus ditindaklanjuti dengan perbaikan konkret dalam batas waktu yang ditetapkan

  • Memisahkan fungsi regulator (DJKA Kemenhub), operator (PT KAI), dan investigator (KNKT) secara tegas untuk menghindari konflik kepentingan dalam pengawasan keselamatan

  • Mewajibkan audit keselamatan eksternal oleh pihak independen setiap tahun untuk seluruh jalur kereta api padat, dengan hasil yang dipublikasikan secara transparan

Analisis Teori Domino Frank Bird

Teori Domino Bird merupakan modifikasi dari teori kecelakaan Heinrich. Dalam teori ini dilakukan modifikasi pada domino ke 4 dan 5, yaitu dari fault of person dan social environment menjadi penyebab dasar dan kelemahan kontrol manajemen. Dalam model ini, penyebab kecelakaan dibagi menjadi penyebab langsung (immediate causes) dan penyebab dasar (basic causes). Penyebab langsung ialah suatu keadaan atau kondisi yang dapat dilihat dan dirasakan langsung, dan secara umum penyebab langsung dibagi menjadi dua, yaitu: tindakan tindakan yang tidak aman (unsafe acts) dan kondisi - kondisi yang tidak aman (unsafe conditions). Sedangkan penyebab dasar ialah faktor faktor yang berkontribusi dalam terjadinya suatu kecelakaan yang berperan sebagai pencetus awal terjadinya kecelakaan (Bird et al., 1990). Teori Domino Bird adalah model penyebab kecelakaan yang dikembangkan oleh Frank Bird dan Loftus pada tahun 1974. Teori ini merupakan penyempurnaan dari model sebelumnya dengan memasukkan peran manajemen sebagai faktor utama dalam rantai kecelakaan. Model ini sering disebut Loss Causation Model (LCM) karena fokusnya pada kerugian (loss) sebagai dampak akhir. Berbeda dengan model Heinrich yang cenderung menyalahkan individu pekerja, model Bird menekankan bahwa kecelakaan berawal dari kegagalan manajemen.

Kelima domino dalam teori Bird adalah: (1) kurangnya kontrol manajemen (lemahnya perencanaan, pengorganisasian, kepemimpinan, dan pengendalian K3), (2) penyebab dasar yang terdiri dari faktor personal (masalah pribadi, sikap, kurang kemampuan) dan faktor pekerjaan (peralatan buruk, desain salah, perawatan kurang), (3) tindakan atau kondisi tidak aman (perilaku berisiko dan lingkungan berbahaya), (4) insiden (kejadian yang membahayakan orang atau properti), dan (5) kerugian (cedera, kerusakan harta benda, atau terganggunya proses kerja). Prinsip utama dari teori ini adalah jika satu domino dihilangkan (terutama domino ke-3), rantai terputus dan kecelakaan tidak terjadi (Bird & Loftus, 1974; Vincoli, 1994).

Berdasarkan kronologi dan temuan KNKT, kelima domino jatuh dalam urutan yang dapat direkonstruksi sebagai berikut:

1. Domino 1: Kurangnya Kontrol Manajemen

   Lima kondisi menjadi fondasi tragedi ini, diantaranya:

   • Desain sistem blok yang membatasi cakupan pengawasan sinyal hanya hingga titik 14T menjadi sebuah kelemahan yang mungkin sudah ada sejak sistem pertama kali dipasang.

   • Regulasi proof testing sistem persinyalan yang belum ketat dan tidak mewajibkan pelaporan anomali secara transparan. 

   • Kebijakan penataan ruang yang belum membatasi jenis, intensitas, dan arah pencahayaan di sepanjang jalur kereta api. 

   • Standarisasi sistem komunikasi radio yang belum diterapkan di seluruh armada KAI. 

   • Belum diwajibkannya standar kompatibilitas elektromagnetik (EMC) untuk kendaraan listrik di Indonesia, sebagaimana terungkap dari fakta bahwa taksi yang terlibat lolos uji standar EMC AIS-004 (India) yang setara UN R10, namun standar tersebut belum menjadi kewajiban hukum nasional.

2. Domino 2: Faktor Personal dan Faktor Pekerjaan

   1. Faktor personal (yang berkaitan dengan individu)

      Tidak ada individu yang secara tunggal dapat disalahkan dalam tragedi ini. Masinis KA Argo Bromo Anggrek menerima informasi yang saling bertentangan: sinyal J12 menunjukkan aspek hijau (aman), sementara sinyal pengulang UB104 yang berfungsi sebagai konfirmasi visual tersamar oleh polusi cahaya. Dalam psikologi, kondisi ini disebut sebagai learned trust, yakni kepercayaan yang terbangun dari ribuan kali pengalaman bahwa sinyal hijau selalu berarti aman. Ketika sistem gagal, operator tidak siap secara kognitif untuk mendeteksi anomali (Reason, 1990). Sementara itu, pengemudi taksi menghadapi situasi yang belum sepenuhnya dipahami, yaitu transmisi berpindah ke posisi N tanpa diketahui penyebabnya, dan kendaraan tidak merespons pedal gas meski sudah ditekan hingga 51%. Pada petugas pengatur perjalanan kereta, kelemahan individu tercermin dalam ketidakmampuan menyampaikan peringatan darurat secara cepat karena terbentur prosedur birokratis. Namun, kelemahan ini lebih bersifat sistemik daripada individual, karena petugas hanya menjalankan prosedur yang telah ditetapkan oleh organisasi.

   2. Faktor pekerjaan (yang berkaitan dengan sistem kerja)

      • Sistem persinyalan yang tidak mencakup seluruh petak jalur (hanya bertanggung jawab hingga titik 14T), sehingga track circuit gagal mendeteksi PLB 5568A.

      • Tidak adanya sistem peringatan otomatis di perlintasan liar JPL 85.

      • Tidak adanya regulasi yang membatasi pencahayaan di sekitar jalur rel, menyebabkan sinyal UB104 tersamar polusi cahaya.

      • Prosedur komunikasi darurat yang birokratis (empat lapis: PK Selatan → Supervisor → PK Timur → Masinis).

      • Tidak adanya standarisasi perangkat komunikasi radio di seluruh armada.

3. Domino 3 (Tindakan Tidak Aman dan Kondisi Tidak Aman (Unsafe Act and Unsafe Condition))

   1. Unsafe Act

      Pengemudi taksi listrik melakukan unsafe act berupa kegagalan dalam mengidentifikasi bahwa transmisi kendaraan berada di posisi N (Neutral). Ketika kendaraan meluncur bebas ke arah rel dan pedal gas ditekan hingga 51% tanpa respons, pengemudi seharusnya menyadari adanya anomali pada sistem transmisi dan segera mencari solusi alternatif, seperti seperti memindahkan transmisi kembali ke D atau menggunakan rem tangan untuk menghentikan laju kendaraan sebelum mencapai rel. Keterlambatan dalam mendiagnosis masalah ini menyebabkan kendaraan berhenti tepat di atas rel, menciptakan unsafe condition yang memicu seluruh rangkaian peristiwa berikutnya. Sopir taksi listrik kemudian ditetapkan sebagai tersangka oleh penyidik Polri (Perumda Tirta Bhagasasi Bekasi, 2026).

   2. Unsafe Condition

      1. Akibat dari unsafe act pengemudi, terciptalah unsafe condition pertama, yakni sebuah taksi listrik berhenti tepat di atas perlintasan rel yang masih aktif. Kondisi ini diperparah oleh karakteristik lokasi yang merupakan perlintasan liar tanpa palang pintu dan sistem peringatan otomatis yang memadai. Dalam standar keselamatan perkeretaapian internasional, keberadaan objek asing di jalur rel adalah kondisi darurat yang seharusnya memicu respons sistemik seketika.

      2. Sinyal keluar J12 di Stasiun Bekasi yang menunjukkan aspek hijau, menjadi indikasi bahwa blok di depan aman untuk dilalui, padahal KRL PLB 5568A sedang berhenti di jalur tersebut. KNKT mengungkap bahwa track circuit di petak jalur Bekasi-Bekasi Timur gagal mendeteksi keberadaan PLB 5568A. Lebih lanjut, sistem pengaturan perjalanan kereta di Stasiun Bekasi hanya bertanggung jawab hingga titik 14T, sehingga sinyal J12 masih dapat menunjukkan lampu hijau meskipun kereta berhenti lebih jauh di jalur tersebut (detikcom, 2026). Ini adalah design flaw (cacat desain) yang menciptakan unsafe condition laten yang sudah ada sejak sistem dipasang.

      3. Sinyal pengulang UB104 (Ulang Blok) yang berfungsi sebagai konfirmasi visual bagi masinis, namun terletak di area yang dipenuhi sumber cahaya dari kios pasar dan rumah warga. Lampu-lampu tersebut memiliki intensitas dan warna yang menyerupai aspek sinyal, menciptakan kondisi di mana instrumen keselamatan tidak dapat dibaca dengan jelas oleh operator yang membutuhkannya. Soerjanto Tjahjono menegaskan, "Jika masinis dapat melihat sinyal tambahan dengan jelas, kecelakaan mungkin bisa dihindari. Namun karena adanya gangguan visual, masinis dan asisten masinis tidak dapat melihat sinyal dengan baik" (detikcom, 2026). Dalam kerangka HFACS, ini termasuk environmental factors (physical environment) (Khodijah & Wirawan, 2023).

      4. Tiga kereta di koridor yang sama menggunakan tiga jenis perangkat radio berbeda: KRL 5181B menggunakan Radio Tait, PLB 5568A menggunakan Radio Sepura, dan KA Argo Bromo Anggrek menggunakan Radio Lokomotif, masing-masing di wilayah komunikasi yang terpisah. Perbedaan perangkat ini menciptakan kondisi di mana peringatan darurat tidak dapat disampaikan langsung dari satu masinis ke masinis lainnya. Kondisi ini diperburuk oleh prosedur birokratis empat lapis, yakni PK Selatan harus melapor ke Supervisor terlebih dahulu, kemudian Supervisor menyampaikan ke PK Timur, baru setelah itu PK Timur dapat menghubungi masinis. Dalam situasi darurat di mana setiap detik sangat berharga, prosedur ini justru menjadi penghalang.

4. Domino 4 (Kecelakaan)

   Pada pukul 20.50 WIB, KA Argo Bromo Anggrek menghantam KRL PLB 5568A yang sedang diam di Stasiun Bekasi Timur. Energi kinetik dari kereta antarkota yang melaju dengan kecepatan normal menghancurkan setengah badan gerbong khusus wanita yang berada di posisi paling belakang. Rentang waktu dari pemberhentian PLB hingga tabrakan hanya 3 menit 43 detik.

5. Domino 5 (Cedera dan Kerugian)

   Total 16 orang meninggal dunia dan 90 orang mengalami luka-luka. Seluruh korban jiwa berasal dari gerbong KRL. Kerugian operasional mencakup pembatalan 27 perjalanan KA jarak jauh dan penghentian sebagian layanan KRL selama dua hari. Kerugian material mencakup kerusakan berat pada rangkaian KRL dan lokomotif KA Argo Bromo Anggrek. Sopir taksi listrik telah ditetapkan sebagai tersangka oleh penyidik Polri.

Implikasi Pencegahan Teori Domino

Teori Domino mengajarkan bahwa pencegahan paling efektif adalah memutus rantai di hulu. Jika Domino 1 diatasi dengan memperluas cakupan sistem blok melampaui titik 14T, menerapkan proof testing berkala sesuai standar IEC 61508, menstandarisasi sistem komunikasi radio di seluruh armada, mengatur pencahayaan di sepanjang jalur rel melalui kebijakan tata ruang, dan mewajibkan standar EMC untuk kendaraan listrik, maka Domino 2 hingga 5 tidak akan jatuh. International Union of Railways (UIC) dalam Global Level Crossing Safety Report-nya secara konsisten merekomendasikan eliminasi titik-titik rawan sebagai strategi utama pencegahan kecelakaan.

Analisis Kaizen

Kaizen adalah filosofi manajemen Jepang yang berarti "perbaikan berkelanjutan" (continuous improvement). Diperkenalkan oleh Masaaki Imai dalam bukunya Kaizen: The Key to Japan's Competitive Success (1986), Kaizen menekankan bahwa perbaikan kecil yang dilakukan secara konsisten dan melibatkan seluruh level organisasi akan menghasilkan peningkatan kualitas dan keselamatan yang signifikan dalam jangka panjang. Dalam konteks K3, Kaizen diterapkan melalui siklus PDCA (Plan-Do-Check-Act) yang diperkenalkan oleh W. Edwards Deming.

Occupational Safety and Health Administration (OSHA) merekomendasikan pendekatan continuous improvement dalam program keselamatan melalui Safety and Health Management Systems. Japan Industrial Safety and Health Association (JISHA) mengintegrasikan Kaizen dalam standar K3 nasional Jepang yang terbukti menurunkan fatality rate industri kereta api Jepang hingga mendekati nol.

Jika filosofi Kaizen diterapkan dalam sistem keselamatan perkeretaapian Indonesia, akar masalah yang terungkap dalam tragedi Bekasi Timur dapat diatasi melalui siklus PDCA:

1. Plan (Perencanaan) 

   Langkah pertama adalah mengidentifikasi seluruh titik rawan di jalur kereta api padat. Temuan KNKT memberikan peta yang jelas:

   1. keterbatasan cakupan sistem blok hingga titik 14T

   2. track circuit yang gagal mendeteksi keberadaan kereta

   3. sinyal pengulang yang terpapar polusi cahaya

   4. fragmentasi sistem komunikasi radio, dan 

   5. prosedur komunikasi darurat yang birokratis.

   PT KAI dan DJKA Kemenhub perlu memetakan risk register berbasis data ini dan menetapkan prioritas perbaikan berdasarkan tingkat risiko.

2. Do (Pelaksanaan)

   Perbaikan dapat dilakukan dengan langkah-lngkah berikut, diantaranya:

   • Jangka pendek

     1. Menerapkan prosedur komunikasi darurat langsung (direct call) yang memotong rantai birokrasi empat lapis. Dalam situasi abnormal, PK Selatan harus dapat langsung menghubungi masinis KA mana pun di koridor terdampak tanpa melalui supervisor. 

     2. Memasang pelindung (hood) pada sinyal pengulang UB104 dan sinyal serupa di seluruh jalur padat untuk mengurangi dampak polusi cahaya sekitar.

   • Jangka menengah

     1. Menstandarisasi sistem komunikasi radio di seluruh armada yang beroperasi di koridor yang sama.

     2. Melakukan audit track circuit di seluruh jalur padat dengan hasil yang transparan kepada publik.

     3. Memperluas cakupan sistem blok di Stasiun Bekasi dan stasiun lain dengan karakteristik serupa.

   • Jangka panjang

     1. Mewajibkan standar EMC untuk seluruh kendaraan listrik yang `beroperasi di Indonesia. 

     2. Menerapkan kebijakan tata ruang yang membatasi pencahayaan di sepanjang jalur kereta api.

3. Check (Pemeriksaan)

   Sistem fail-safe persinyalan harus diaudit secara berkala, bukan hanya setelah kecelakaan terjadi. Audit meliputi simulasi skenario gangguan beruntun seperti yang terjadi di Bekasi Timur, diantaranya sebagai contoh:

   • Apa yang terjadi pada sinyal jika satu KRL berhenti darurat di tengah jalur? 

   • Apakah sinyal otomatis menunjukkan merah? 

   • Apakah notifikasi sampai ke pusat kendali dalam waktu kurang dari 5 detik? 

   Setiap kegagalan dalam simulasi harus dicatat dan menjadi bahan perbaikan. Standar IEC 61508 mewajibkan proof testing berkala untuk memastikan sistem keselamatan elektronik berfungsi sesuai spesifikasi.

4. Act (Tindakan)

   Setiap perbaikan yang berhasil harus ditetapkan menjadi prosedur tetap yang wajib diikuti oleh semua pihak. Selain itu, budaya perbaikan berkelanjutan perlu dibangun. Seluruh pekerja, mulai dari masinis hingga manajer, harus memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk melaporkan insiden kecil (near-miss) serta mengusulkan perbaikan, tanpa rasa takut akan sanksi. Konsep ini dikenal sebagai ‘Kaizen Teian’ (sistem saran Kaizen), yang menurut Imai (1986) adalah tulang punggung keselamatan kerja di perusahaan Jepang. Dalam tragedi Bekasi Timur, jika seorang petugas stasiun merasa aman untuk melaporkan bahwa "sinyal J12 kadang-kadang menunjukkan hijau meskipun ada kereta di depan" sebelum kecelakaan terjadi, mungkin 16 nyawa bisa terselamatkan.

Kesimpulan

Tragedi tabrakan KA Argo Bromo Anggrek dengan KRL PLB 5568A di Stasiun Bekasi Timur pada 27 April 2026 yang menewaskan 16 orang dan melukai 90 lainnya merupakan hasil dari kegagalan berlapis dalam sistem keselamatan perkeretaapian, bukan semata-mata kesalahan individu. Berdasarkan investigasi KNKT, tiga penyebab utama kecelakaan ini adalah sistem persinyalan (sinyal J12 tetap hijau karena track circuit gagal mendeteksi KRL dan cakupan sistem terbatas hingga titik 14T), polusi cahaya dari kios pasar dan rumah warga yang menyamarkan sinyal pengulang UB104, serta fragmentasi sistem komunikasi radio yang diperparah oleh prosedur birokrasi empat lapis.

Melalui analisis Swiss Cheese, kecelakaan ini terjadi ketika empat lapisan pertahanan saling segaris, yaitu pemicu awal di perlintasan liar, sistem operasional pemberangkatan kereta yang gagal, sistem sinyal yang tidak berfungsi, dan faktor manusia yang terbatas karena system-induced error. Melalui teori Domino Frank Bird, akar masalah kecelakaan ini terletak pada kurangnya kontrol manajemen yang meliputi kelemahan desain sistem blok, regulasi, kebijakan tata ruang, standarisasi komunikasi, dan regulasi kendaraan listrik.

Pencegahan yang direkomendasikan meliputi perluasan cakupan sistem blok, penerapan proof testing berkala sesuai standar IEC 61508, standarisasi sistem komunikasi radio, pengaturan pencahayaan di sekitar jalur rel, penutupan perlintasan liar, pewajiban standar EMC untuk kendaraan listrik, serta pembangunan budaya keselamatan berbasis pelaporan tanpa hukuman (just culture). Keenam belas korban di gerbong khusus wanita menunjukkan bahwa dalam sistem keselamatan yang berlapis, satu celah yang tersisa cukup untuk menyebabkan kecelakaan yang fatal.

Referensi

Ahmad, M. & Pontiggia, M. (2015). Modified Swiss Cheese Model to Analyse the Accidents. Chemical Engineering Transactions, 43, 1237-1242.

Bird, F.E. (1974). Management Guide to Loss Control. Institute Press.

Bird, F.E. & Loftus, R.G. (1976). Loss Control Management. Institute Press.

Heinrich, H.W. (1931). Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach. McGraw-Hill.

Imai, M. (1986). Kaizen: The Key to Japan's Competitive Success. McGraw-Hill.

Khodijah, S. & Wirawan, M. (2023). Analisis Kasus Kecelakaan Pemboran pada Industri Migas di PT.X Berdasarkan Faktor Manusia Tahun 2022. Occupational and Health Safety Journal, 4(1), 57-68.

Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.

Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organisational Accidents. Ashgate.

Reason, J. (2000). Human error: models and management. The Western Journal of Medicine, 172(6), 393-396.

Theophilus, S., Esenowo, V., Arewa, A., Ifelebuegu, A., Nnadi, E. & Mbanaso, F. (2017). Human factors analysis and classification system for the oil and gas industry (HFACS-OGI). Reliability Engineering & System Safety, 167, 168-176.

Vincoli, J.W. (1994). Basic Guide to Accident Investigation and Loss Control. John Wiley & Sons.